發(fā)布時間：2024-03-05 16:29:51
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療市場分析樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：燃料乙醇 市場 建議
1.燃料乙醇市場供應(yīng)現(xiàn)狀及預(yù)測
2006年我國著手調(diào)整燃料乙醇的發(fā)展模式，2007年國務(wù)院叫停糧食乙醇項(xiàng)目；鼓勵發(fā)展以甜高粱莖稈（東北、山東等劣質(zhì)土地資源豐富的地區(qū)）、薯類作物（廣西、重慶、四川等地）及纖維素等非糧生物質(zhì)為原料的燃料乙醇。 在國家發(fā)改委的布局下，燃料乙醇的產(chǎn)量呈幾何增長。2003年全國的產(chǎn)量只有7萬噸，2004年達(dá)到20萬噸，在擴(kuò)大試點(diǎn)后的2005年達(dá)到75萬噸，2006年達(dá)到133萬噸，2007年達(dá)到145萬噸，2008年達(dá)到165萬噸，2009年達(dá)到171萬噸，2010年燃料乙醇的產(chǎn)量大約175.7萬噸。2010年我國燃料乙醇生產(chǎn)企業(yè)基本情況見表1。
目前，許多地方計劃上非糧燃料乙醇項(xiàng)目，未來幾年新、擴(kuò)建燃料乙醇項(xiàng)目有八個項(xiàng)目，包括中石化海南椰島項(xiàng)目、中石化江西東鄉(xiāng)項(xiàng)目、中糧集團(tuán)、湖北金龍泉啤酒集團(tuán)公司與中石化荊門分公司合股投資、四川宜賓項(xiàng)目、湛江燃料乙醇項(xiàng)目、云南新鑫燃料乙醇項(xiàng)目、浙江舟山生物燃料乙醇項(xiàng)目情況見表2。如果以上項(xiàng)目能如期完成，預(yù)計2015年我國燃料乙醇的生產(chǎn)能力將達(dá)到325萬噸/年，其中，非糧燃料乙醇的生產(chǎn)能力將達(dá)到161萬噸/年。
2.燃料乙醇市場消費(fèi)需求現(xiàn)狀及預(yù)測
根據(jù)《車用乙醇汽油擴(kuò)大試點(diǎn)工作的實(shí)施細(xì)則》要求，本著先試點(diǎn)后推廣的原則，國家在部分省份試點(diǎn)地區(qū)已基本實(shí)現(xiàn)車用乙醇汽油替代普通無鉛汽油。從2008年4月15日起，廣西壯族自治區(qū)開始在全境封閉銷售、使用車用乙醇汽油。
我國借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，選擇不改變汽車供油裝置，不影響動力性能E10車用乙醇汽油，即國內(nèi)的乙醇汽油是由燃料乙醇與普通汽油按照體積比1:9的比例調(diào)和。2008年我國汽油消耗量約為6500萬噸，以10%的比例混配，燃料乙醇需求量超過600萬噸，另外，汽油銷量每年以6.1%的速度增長。自推廣車用乙醇汽油以來，燃料乙醇的進(jìn)出口都很少，可忽略不計，燃料乙醇的消費(fèi)量即為產(chǎn)量。2009年我國燃料乙醇消費(fèi)量149.3萬噸，和需求量600萬噸相比，供需缺口達(dá)到將近450萬噸。據(jù)國家規(guī)劃，2020年生物燃料乙醇年利用量達(dá)到1000萬噸。由此可見，燃料乙醇產(chǎn)業(yè)在我國市場前景廣闊。
3.我國燃料乙醇發(fā)展建議
3.1我國燃料乙醇發(fā)展政策建議
針對我國燃料乙醇發(fā)展中存在的問題，建議國家相關(guān)部門從產(chǎn)業(yè)起步到形成，研究制定促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策、財稅扶持政策；對燃料乙醇生產(chǎn)原料產(chǎn)地進(jìn)行合理規(guī)劃，支持原料生產(chǎn)和農(nóng)村產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，鼓勵和支持農(nóng)村利用低質(zhì)地，就近開發(fā)利用非農(nóng)田種植能源作物，收集利用農(nóng)業(yè)物秸稈、林地及木材加工剩余物，確保資源穩(wěn)定供應(yīng)。
建立有效的燃料乙醇生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定產(chǎn)品設(shè)備可靠性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及測試程序，加大力度規(guī)范市場。對工廠布局要綜合考慮原料資源、產(chǎn)地、集散運(yùn)輸、燃料廠附近油品銷售市場范圍等因素，因地制宜選擇最經(jīng)濟(jì)合理方案。
3.2我國燃料乙醇產(chǎn)量發(fā)展規(guī)劃建議
近期內(nèi)，以木薯等非糧食淀粉為主生產(chǎn)乙醇，主要通過改進(jìn)淀粉糖化技術(shù)、提高發(fā)酵水平，改進(jìn)乙醇分離工藝；甜高粱是高產(chǎn)能作物，可以作為理想的乙醇生產(chǎn)原料，但因其轉(zhuǎn)化為乙醇的技術(shù)需要進(jìn)行示范工程建設(shè)后盡快實(shí)現(xiàn)商業(yè)化生產(chǎn)；加緊研發(fā)纖維素乙醇發(fā)酵技術(shù)，到2015年后開始用農(nóng)林廢棄物類木質(zhì)纖維素試商業(yè)化生產(chǎn)燃料乙醇。
2010年-2015年，700萬噸乙醇/年。
原料：薯類為主，甜高粱、菊芋、甜菜以及甘蔗等。
技術(shù)：常規(guī)淀粉乙醇生產(chǎn)技術(shù)、先進(jìn)固體發(fā)酵及改良的液體發(fā)酵。
2015年-2020年，200萬噸乙醇/年。
原料：秸稈類農(nóng)林廢棄物。
技術(shù)：酶水解纖維素的生化轉(zhuǎn)化技術(shù)，或氣化后化學(xué)合成乙醇的熱化學(xué)轉(zhuǎn)化技術(shù)。
理想目標(biāo)：到2020年達(dá)到2500萬噸乙醇/年生產(chǎn)能力。
保守目標(biāo)：到2020年達(dá)到1000萬噸乙醇/年生產(chǎn)能力。
3.3我國燃料乙醇技術(shù)研發(fā)動向建議
技術(shù)進(jìn)步在燃料乙醇產(chǎn)業(yè)推廣過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，技術(shù)改進(jìn)使美國玉米乙醇、巴西甘蔗乙醇成本基本與汽油價格持平。
3.3.1非糧作物原料生產(chǎn)乙醇技術(shù)
目前廣西中糧木薯裝置成熟醪乙醇濃度已經(jīng)達(dá)到14%，先進(jìn)的高濃度液化技術(shù)和同步糖化濃醪發(fā)酵技術(shù)可使成熟醪乙醇濃度18%-21%，提高了裝置產(chǎn)能，也減少了后續(xù)生產(chǎn)的能耗和水耗，是將來木薯乙醇重點(diǎn)研究方向之一。另外通過發(fā)酵和精餾過程中換熱網(wǎng)絡(luò)集成技術(shù)和新型塔件技術(shù)，對生產(chǎn)工藝能量優(yōu)化配置、提高利用效率。
3.3.2甜高粱原料生產(chǎn)乙醇技術(shù)
一是借鑒巴西成熟的甘蔗乙醇生產(chǎn)工藝-甜高粱莖稈液態(tài)發(fā)酵；二是固態(tài)發(fā)酵研究，把重點(diǎn)放在工程放大、生產(chǎn)過程連續(xù)性、設(shè)備自動化方面。
3.3.3木質(zhì)纖維素乙醇
木質(zhì)纖維素生產(chǎn)乙醇技術(shù)難度大，目前世界上還尚未實(shí)現(xiàn)工業(yè)化生產(chǎn)，主要有酸法和酶法兩種工藝，目前酶解纖維素乙醇技術(shù)面臨三大技術(shù)瓶頸：高效生物質(zhì)預(yù)處理技術(shù)；低成本纖維素酶的生產(chǎn)技術(shù)；高耐受性的代謝C5產(chǎn)乙醇的微生物菌種。
木質(zhì)纖維預(yù)處理技術(shù)主流工藝有稀酸蒸汽汽爆工藝和氨法氨爆預(yù)處理工藝，兩者都取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，纖維酶技術(shù)，美國杰能科和諾維信兩家酶制劑公司大力研究，成果顯著。諾維信篩選復(fù)配制出新的酶制劑，提高酶系的降解能力，秸稈乙醇用酶的成本降低至原來的1/30。
纖維素乙醇發(fā)酵工藝最可行的是聯(lián)合生物加工工藝，該工藝可將纖維素酶、水解、發(fā)酵組合在一步里完成。
由于國內(nèi)在預(yù)處理技術(shù)等方面已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但尚未取得根本性突破，據(jù)理性估測，中國纖維素乙醇形成規(guī)?；a(chǎn)至少還要3-5年，目前，對于纖維素乙醇應(yīng)該加大科研力度而非產(chǎn)業(yè)化開發(fā)力度。
參考文獻(xiàn)：
1方法
（1）將568份名老中醫(yī)治療快速性心律失常的驗(yàn)案輸入到驗(yàn)案分析系統(tǒng)，應(yīng)用其統(tǒng)計功能中的頻率表得到名老中醫(yī)治療快速性心律失常的用藥頻率表，選出頻率≥10％的中藥，共38種；（2）再應(yīng)用驗(yàn)案分析系統(tǒng)統(tǒng)計功能中的回歸與聚類分析，得到聚類結(jié)果；（3）將得到的聚類結(jié)果復(fù)制出來，為文本文檔格式，再通過SAS的數(shù)據(jù)導(dǎo)入將文本文檔導(dǎo)入到SAS統(tǒng)計軟件中；（4）應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件的varclus過程對用藥頻率≥10％的38種中藥進(jìn)行聚類分析。
2結(jié)果
38種中藥共分為9類，其中變量最多的為第6類，含有6個變量；變量最少的為第3類，含有2個變量；其余的都含有3～5個變量。具體分類情況見表1。表中R－squaredwithOwnCluster表示該變量與所在類的類分量之間相關(guān)系數(shù)的平方，R－squaredwithNextClosest表示該變量與具有第二相關(guān)的另一類分量的相關(guān)系數(shù)的平方，1－R2比率＝（1－R－squaredwithOwnCluster）／（1－R－squaredwithNextClosest）。
3討論
varclus聚類分析是根據(jù)觀察指標(biāo)所表現(xiàn)的數(shù)量特征、相似程度的大小加以歸類，而分析結(jié)果要根據(jù)實(shí)際情況看是否符合實(shí)際。本研究中，用藥頻率≥10％的38種中藥通過varclus聚類分析，可分為9類。第1類包含5種中藥，柏子仁養(yǎng)心安神，潤腸通便；黃芪補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表；人參補(bǔ)氣生津，安神益智；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津；炙甘草補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈，名老中醫(yī)多將此組合應(yīng)用于氣陰兩虛且以心慌胸悶、氣短乏力、便干主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第2類包含5種中藥，其中遠(yuǎn)志R－squaredwithOwnCluster值偏小，1－R2比率值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，予以舍棄；百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神；炒棗仁養(yǎng)心安神；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；梔子清熱涼血，瀉火除煩，名老中醫(yī)多將此組合應(yīng)用于熱擾心神且以心慌胸悶、心煩少寐、口干咽燥為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第3類包含2種中藥，生龍骨鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，收斂固澀；生牡蠣平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀，名老中醫(yī)多將此組合應(yīng)用于肝陽上亢且以心煩易驚、心神不寧、心悸、失眠多夢為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第4類包含3種中藥，其中白芍R－squaredwithOwnCluster值偏小，1－R2比率值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，予以舍棄；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩；五味子斂肺滋腎，生津斂汗，寧心安神，名老中醫(yī)多將此組合應(yīng)用于肺胃陰虛且以心慌汗出、心煩不眠、咽干口渴、干咳、大便燥結(jié)為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第5類包含5種中藥，車前子清熱利尿滲濕，清肺化痰；茯苓利水滲濕，健脾安神；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；澤瀉利水滲濕，泄熱，名老中醫(yī)常將此組合應(yīng)用于水濕內(nèi)停且以心悸、水腫、憋喘為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第6類包含6種中藥，其中桂枝、當(dāng)歸R－squaredwithOwnCluster值均偏小，1－R2比率值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，予以舍棄；丹皮清熱涼血，活血散瘀；黨參益氣，生津，養(yǎng)血；三七化瘀止血，活血定痛；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，名老中醫(yī)常將此組合應(yīng)用于氣虛血瘀熱毒且以心慌、發(fā)熱、煩躁為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常第7類包含3種中藥，半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，健脾止嘔；石菖蒲開竅寧神，化濕和胃；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，名老中醫(yī)常將此組合應(yīng)用于痰濕阻滯且以胸膈滿悶、咳嗽痰多、頭暈心悸為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第8類包含4種中藥，其中黃芩R－squaredwithOwnCluster值偏小，1－R2比率值偏大，結(jié)合用藥實(shí)際，予以舍棄；赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；丹參活血祛瘀，清心除煩，養(yǎng)血安神，名老中醫(yī)常將此組合應(yīng)用于血熱瘀滯且以心胸刺痛、心神不寧、唇舌紫暗為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。第9類包含5種中藥，川芎活血行氣，祛瘀止痛；郁金活血止痛，行氣解郁，涼血清心；枳殼破氣，行痰，消積；柴胡和解表里，疏肝，升陽；苦參清熱燥濕，殺蟲利尿，名老中醫(yī)常將此組合應(yīng)用于氣滯血瘀且以胸悶不舒、或有刺痛、暖氣頻作、水腫為主要臨床表現(xiàn)的快速性心律失常。具體情況見表2。
4結(jié)論
【關(guān)鍵詞】 “蟻?zhàn)濉?；醫(yī)療保險；影響因素。
“蟻?zhàn)濉笔抢^三大弱勢群體（農(nóng)民、農(nóng)民工、下崗職工）之后的第四大弱勢群體 ，代表那些聚居于城中、收入不高、工作不穩(wěn)定的高校畢業(yè)生低收入人群[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展、高等教育體制改革和勞動力市場轉(zhuǎn)型等一系列變化，“蟻?zhàn)濉钡囊?guī)模正日益擴(kuò)大，據(jù)報道，全國“蟻?zhàn)濉贝蠹s在一百萬左右，且每年都以驚人的速度增加?！2]“蟻?zhàn)濉币蚱淠贻p化、學(xué)歷高、收入低，易引發(fā)諸多社會問題，對城市的發(fā)展有著舉足輕重的影響。“蟻?zhàn)濉背蓡T多從事不穩(wěn)定工作，大多數(shù)沒有“五險一金”，其社會保障尤其是醫(yī)療保險狀況引起了社會的廣泛關(guān)注，但是就目前各項(xiàng)對“蟻?zhàn)濉钡恼{(diào)查來看，還沒有專門針對“蟻?zhàn)濉贬t(yī)療保險發(fā)面的數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)。本項(xiàng)目旨在調(diào)查長沙市“蟻?zhàn)濉?醫(yī)療保險狀況并分析影響其參加醫(yī)療保險的因素，旨在為相關(guān)政府部門制定完善長沙市醫(yī)療保險政策提供依據(jù)。
1 對象與方法。
1.1 研究對象。
本次調(diào)研采用多階段隨機(jī)抽樣方法， 先在長沙市內(nèi)整群抽取4 個調(diào)研地點(diǎn) ：天馬大學(xué)城（湖南大學(xué)、湖南師范大學(xué)、中南大學(xué)）、汽車南站（洞井鋪小區(qū)）、四方坪和望月湖小區(qū)，再采用隨機(jī)抽樣的方法確定訪問對象進(jìn)行調(diào)研活動。本項(xiàng)目共發(fā)放問卷570 份，有效問卷為 553 份，有效率為 97.0%，其中滿足“蟻?zhàn)濉眲澐謽?biāo)準(zhǔn)的被調(diào)查者 373 人，研究對象劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴高校畢業(yè)生（畢業(yè) 5 年以內(nèi)）；⑵群體年齡段在15-30 歲之間； ⑶月均收入 2000 元以下（2010 年長沙市月平均工資為 2013.8）。
1.2 研究方法。
本次調(diào)研通過查閱大量文獻(xiàn)， 與多位專家反復(fù)推敲，選取望月湖小區(qū)作為預(yù)調(diào)查地點(diǎn)（60 份問卷）， 結(jié)合預(yù)調(diào)查的結(jié)果和受訪者的意見制定自調(diào)查問卷，通過面對面訪談了解“蟻?zhàn)濉睂ψ陨斫】导搬t(yī)療保險相關(guān)知識的了解情況。 研究內(nèi)容包括：⑴一般情況：包括性別、年齡、籍貫、戶口所在地、職業(yè)、月收入、學(xué)歷、父親學(xué)歷、母親學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校所在地、是否打算長留長沙、解決住房途徑等；⑵醫(yī)療保險狀況：每月醫(yī)療費(fèi)用支出情況、周圍衛(wèi)生及治安情況、所在單位是否組織員工購買醫(yī)保、對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)工作是否滿意、是否參加了醫(yī)療保險、目前參保類型、參保途徑、是否關(guān)系醫(yī)保政策、國家是否應(yīng)該加大醫(yī)保宣傳力度以及如何加大等。
1.3 資料處理。
應(yīng)用Epidata 雙核雙錄法建立數(shù)據(jù)庫， 將查對象的所有資料導(dǎo)入SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、單因素 檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸，若無特殊說明 α=0.05，所有 P 值均為雙側(cè)概率。
2 結(jié)果與分析。
2.1一般資料。
本次調(diào)研中滿足“蟻?zhàn)濉眲澐謽?biāo)準(zhǔn)的被調(diào)查者共373 人，其中男性 128 人，女性 245 人，男女性別比為0.52:1；被調(diào)查者年齡在 15~30 歲之間 ，其中“21~25”歲年齡段人數(shù)最多，占 76.4%；被調(diào)查者籍貫為長沙的占24.4%， 湖南省 （除長沙） 的人數(shù)占63.8%，省外的只有 11.7%；長沙市“蟻?zhàn)濉敝饕獜氖落N售（23.5%）、技術(shù)人員（18.6%）、文員（9.5%）、自由職業(yè)（9.2%）、廣告制作（3.2%）和餐飲服務(wù)（2.7%）等非固定工作；其平均月收入主要集中在“1000~1500 元”和“1500~2000 元”，分別占總調(diào)查人數(shù)的 34.3%和39.2%；被調(diào)查者以本科和大專學(xué)歷為主，分別占總調(diào)查人數(shù)的39.4%和 37.8%，其中 ，畢業(yè)于長沙本地院校的占50.8% ， 選擇會繼續(xù)留在長沙的占35.9%。
2.2 單因素分析。
長沙市“蟻?zhàn)濉钡膮⒈Ｂ蕿?57.9%，對不同性別、年齡、籍貫、職業(yè)、月收入、學(xué)歷、父親學(xué)歷、母親學(xué)歷、醫(yī)療費(fèi)用支出情況、對醫(yī)保的關(guān)注度、單位是否購買醫(yī)療保險等11 個可能影響因素的參保情況進(jìn)行 檢驗(yàn)，結(jié)果見表 1 所示。 從表中可以看出，性別、年齡、學(xué)歷、母親學(xué)歷、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注長沙的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險等7 個因素對參保情況的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.3 logistic 多因素分析。
以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的7 個因素作為自變量，入保情況Y（入保=1，沒入保=0）作為因變量，進(jìn)行 logistic 多因素回歸分析。 引入變量水準(zhǔn)為=0.05，剔除變量水準(zhǔn) =0.10，采用向前似然法篩選自變量，結(jié)果見表 2,表 3。 結(jié)果表明，性別、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注城鎮(zhèn)的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險4 個因素對參保情況的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 性別為男性、每月醫(yī)療費(fèi)用支出越多、 對城鎮(zhèn)醫(yī)保政策關(guān)注程度越大、單位組織員工購買醫(yī)療保險者更容易參加醫(yī)保。
3 討論。
本次調(diào)查中“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ蕛H57.9%，與歐陽靜等人的研究結(jié)果一致[4] 。 “蟻?zhàn)濉敝心行詤⒈Ｂ矢哂谂裕?其原因可能是男性和女性在從事的職業(yè)、工作時間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面都顯示出不同的特征[3]，男性可能會選擇勞動強(qiáng)度相對更大的的職業(yè)，也就可能面臨更多意外傷害的危險，其參保率也就會更高。 平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出越高的“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ试礁?，這一結(jié)果客觀反映了“蟻?zhàn)濉边@一群體對醫(yī)療服務(wù)需求越大者，更愿意參加醫(yī)療保險以幫助他們彌補(bǔ)醫(yī)療花費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出越高的人群健康風(fēng)險意識也普遍高于其他人群。 對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相關(guān)政策和新聞的關(guān)注越多，參保率越高。 醫(yī)療保險相當(dāng)于一項(xiàng)長期的投資，能在一定程度上緩解看病貴這一問題，越是關(guān)注醫(yī)保政策和新聞，就越了解醫(yī)保是一項(xiàng)利民的政策，參保率也就越高。 單位有主動組織員工購買醫(yī)療保險的群體入保率明顯高單位沒有主動組織員工購買醫(yī)療保險的群體。 因此，勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（2000 年 3 月 6 日長政發(fā)[2000]3 號）》[5]規(guī)定，加大對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的宣傳力度，提高職工參加醫(yī)療保險的積極性，讓人人樹立基本醫(yī)療保障的意識單位組織員工參保，一方面可以提高職工參加醫(yī)療保險的積極性，讓員工樹立基本醫(yī)療保障的意識，維護(hù)了員工的利益；另一方面，也在一定程度上保障了公司的利益。長沙市“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｂ蕛H 57.9%，普遍偏低。性別、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、是否關(guān)注城鎮(zhèn)的醫(yī)保政策、單位是否組織員工購買保險 4 個因素對長沙市“蟻?zhàn)濉眳⒈Ｇ闆r的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，勞動保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)加大對長沙市醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳力度，并督促各類企業(yè)、事業(yè)單位主動組織員工購買醫(yī)療保險，加強(qiáng)落實(shí)長沙市醫(yī)保相關(guān)政策。
參考文獻(xiàn):
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【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；胃潰瘍；十二指腸潰瘍
胃及十二指腸潰瘍是常見的消化道疾病，筆者自2004年6月至2007年3月對110例胃及十二指腸潰瘍患者采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，并與西藥治療的55例作對比觀察，療效良好，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 治療組110例中，男70例，女40例；年齡最大75歲，最小17歲，平均38歲；胃幽門螺桿菌(Hp)陽性81例，陰性29例。對照組55例中，男35例，女20例；年齡最大73歲，最小16歲，平均36歲； Hp陽性39例，Hp陰性16例。兩組年齡、性別、Hp感染等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有規(guī)律性上腹部疼痛病史；②食欲下降，腹脹吐酸，背脹，伴灼熱不適，噯氣消瘦，體倦乏力；③不同程度的便血與黑便；同時胃鏡檢查可進(jìn)一步確診。
2 治療方法
2．1 對照組 奧美拉唑20 mg，2次/d；麗珠得樂沖劑10 g沖服，3次/d；有Hp感染者三聯(lián)七日療法殺Hp。
2．2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。① 脾胃虛寒：以胃脘隱痛，喜溫喜按，遇寒痛劇，饑時痛甚，得食痛減，四肢不溫，胃納減少，神疲乏力，面色少華，口淡不渴，便溏，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無力為主癥。治以健脾溫中、理氣和胃，方用香砂六君子湯合黃芪建中湯加減：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃芪15 g，肉桂8 g，陳皮10 g，木香6 g，砂仁10 g，烏賊30 g，神曲15 g，田七粉6 g(沖服)。水煎服，1劑/d；② 肝胃不和：多由肝氣郁滯誘發(fā)，以胃脘呈走竄性脹痛，痛連兩脅，噯氣則舒，呃逆吞酸，善太息，口干口苦，性急易怒，時覺眩暈，胸悶納呆，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦為主癥。治宜疏肝理氣和胃，緩急止痛，方用六君子湯合左金丸加減：黨參20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，甘草6 g，陳皮8 g，法半夏10 g，川蓮12 g，吳茱萸12 g，青皮10 g，神曲15 g，烏賊30 g，元胡15 g。水煎服，1劑/d；③瘀血阻滯，久痛人絡(luò)：以胃脘刺痛，痛有定處，拒按，納后痛增，夜間痛甚，或有嘔血，便黑如墨，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，脈象弦澀或沉澀為主癥。治以活血化瘀，理氣止痛。方用丹參飲合失笑散加味。方用一貫煎加減：玉竹15 g，麥冬15 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，玄參20 g，甘草6 g，茯苓15 g，蒲公英20 g。元胡15 g，田七粉6 g(沖服)，烏賊骨30 g。水煎服,1劑/d；④ 胃陰虛：以胃脘灼熱隱痛，夜間加重，口干咽燥，心煩不適，不思飲食，渴不欲飲，小便短少，大便干結(jié)，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)為主癥。宜滋陰養(yǎng)胃理氣，方用黃土湯合獨(dú)參湯加減：人參15 g，甘草10 g，熟地20 g，炒白術(shù)15 g，阿膠15 g(烊化)，黃芩炭15 g，灶心黃土20 g，田七粉10 g(沖服)，白及粉10 g(沖服)，川貝10 g，元胡15 g。水煎服，1劑/d。
兩組均以14 d為1個療程。連續(xù)治療4個療程后統(tǒng)計療效。
3 結(jié)果
3．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀、體征消失，大便潛血試驗(yàn)陰性，胃鏡及鋇餐檢查潰瘍消失；顯效：臨床癥狀基本消失，胃腸鋇餐或纖維胃鏡檢查潰瘍基本消失，尚有黏膜紅斑、充血等情況；有效：臨床癥狀有所改善 上腹疼痛癥狀明顯減輕，胃腸鋇餐或纖維胃鏡檢查仍有炎癥改變；無效：臨床癥狀和胃鏡檢查無改善。
3．2 治療效果 見表1。治療組與對照組比較，P
4 討論
胃與十二指腸潰瘍的形成和發(fā)展與酸性胃液、胃蛋白酶的消化作用以及Hp感染有密切關(guān)系，所以又稱消化性潰瘍[1]。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸作用強(qiáng)，持續(xù)時間可達(dá)24 h。麗珠得樂是一種胃黏膜保護(hù)劑，且有殺Hp作用[2]。
胃及十二指腸潰瘍屬中醫(yī)胃脘痛的范疇，一般病程較長，發(fā)作頻繁。中醫(yī)認(rèn)為其病癥主要在脾胃，但與其它臟腑關(guān)系密切。其病機(jī)為情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，脈絡(luò)失和，氣血瘀滯，故致本??；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃氣不降，氣機(jī)阻滯，亦發(fā)本病。故其關(guān)鍵為氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)、脈絡(luò)失和。因此，在辨證治療時，應(yīng)以調(diào)理脾胃功能為主。臨床上可分為肝胃不和、脾胃虛寒、胃熱、血瘀四型，各種證候錯雜，纏綿難愈。中醫(yī)總的治療原則為益氣健脾、疏肝和胃、清熱活血、理氣止痛。其中益氣健脾和胃、制酸止痛、活血化瘀生新之品始終貫穿各個證型之中。肝胃不和型以六君子丸益氣健脾，合左金丸清肝瀉火、降逆止嘔，元胡、青皮、神曲加強(qiáng)理氣消食止痛，烏賊收斂制酸，有利于潰瘍面的愈合。脾胃虛寒型以香砂六君子丸健脾和胃理氣止痛，黃芪建中湯溫補(bǔ)脾胃，田七粉、川貝、川連、烏賊活血化瘀、祛腐生肌、制酸消炎止痛，全方寒熱并用，起到溫補(bǔ)脾胃消炎化瘀止痛之功效。胃熱型以氣陰兩虛多見，一貫煎以滋胃養(yǎng)陰，沙參改用黨參加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣，田七粉、蒲公英、元胡、烏賊合用可加強(qiáng)清熱、化瘀、制酸止痛之功效。血瘀型臨床多見，黃土湯加人參大補(bǔ)元?dú)?，溫陽健脾養(yǎng)血止痛，加田七粉、白及粉、川貝、元胡可加強(qiáng)活血化瘀止血止痛之效[3]。臨床上不論中醫(yī)辨證屬于何種證型，只要纖維胃鏡檢查有Hp陽性，均可選用蒲公英、黃連、大黃等藥，以加大對胃幽門彎曲菌的治療作用。另外西藥治療的療程亦不能太短，特別是HP陽性者，一般不宜
綜上所述，筆者認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病優(yōu)勢互補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，相得益彰，復(fù)發(fā)率低，比單用西藥治療具有一定的優(yōu)越性。
參考文獻(xiàn)
［1］ 鄭芝田，黃萃庭，王志均，等.胃腸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1992：312-313,318-323.
與典型的商業(yè)領(lǐng)域不同，在美國醫(yī)療領(lǐng)域判定行為主體是否具有市場支配力量是一件較為困難的事情，這與美國復(fù)雜多變的醫(yī)療支付體系和醫(yī)療政策有關(guān)。大多數(shù)的美國人都是通過醫(yī)療保險來支付醫(yī)療費(fèi)用的，根據(jù)美國統(tǒng)計署2002年的調(diào)查顯示，85%的美國人都享受了不同程度的醫(yī)療保險?？偟目磥?，支付醫(yī)療費(fèi)用是通過以下四種途徑：
1.政府資助的計劃。這種計劃主要包括兩種，一種是MEDICARE，另一種是MEDICAID，前者的受益對象是年老和殘疾的美國人，后者的受益對象是年收入在貧困線以下的孩子和孕婦以及低收入的成年人。
2.雇主提供的保險。雇主通過各種途徑向其雇員和退休人員提供醫(yī)療保險，這些途徑既包括向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買的保險，也包括雇主自助的計劃，或者是兩者的結(jié)合。如果雇主選擇向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買保險，那么雇主將會代表雇員與保險公司進(jìn)行談判以獲取最佳的投保條件。
3.個人的保險。在1999年，大約有一千六百萬達(dá)到工作年齡的成年人和孩子（這部分人占了65歲以下人口的7%）是通過自己投保來支付醫(yī)療費(fèi)用的。當(dāng)然，這部分人口比例較低，因?yàn)楣椭魈峁┍ｋU是可以享受稅收優(yōu)惠的，而且自己投保費(fèi)率也較高。
4.沒有參加保險的。也就是說這部分人完全依靠自己來支付醫(yī)療費(fèi)用，據(jù)統(tǒng)計，大約有15%，也就是四千四百萬美國人在某個階段沒有參加醫(yī)療保險計劃。
通過以上的介紹，我們可以感覺到美國醫(yī)療領(lǐng)域的支付關(guān)系比較復(fù)雜，與傳統(tǒng)商業(yè)領(lǐng)域簡單的買方（產(chǎn)品或服務(wù)需求方）—賣方（產(chǎn)品或服務(wù)供給方）兩者關(guān)系相比，醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)系用較為簡單的模式可以劃分為買方（醫(yī)療服務(wù)需求方）—支付方—賣方（醫(yī)療服務(wù)供給方）三者的關(guān)系。這里需要說明的是，作為支付方的私人保險機(jī)構(gòu)和政府計劃對于患者或雇主而言是賣方，但對于醫(yī)院或醫(yī)生而言則是買方。
一、醫(yī)療服務(wù)需求方的聯(lián)盟
醫(yī)療服務(wù)需求方的聯(lián)盟包括為其員工購買保險的雇主，當(dāng)然也包括個人或小業(yè)主，他們通過參加醫(yī)療計劃獲得他們需要的服務(wù)。如果這種聯(lián)盟是作為政府的一部分，那么可能獲得反壟斷法的豁免，這種豁免主要是通過法律明示的方式或采取州行為豁免的原則獲得的。
作為買方的聯(lián)合體，他們通常都集中了買方的所有功能，如協(xié)調(diào)各成員的行動，通過降低交易成本提高效率，增強(qiáng)買方的談判力量，在一定程度上迫使賣方降低價格。無論對于買方還是賣方來說，這種聯(lián)盟的存在都能大大降低交易成本，因?yàn)樗梢约w收取買方的資金，同時它還是買方集體的經(jīng)紀(jì)人，可以集中地與醫(yī)療計劃和個體醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判協(xié)商。另外，該聯(lián)盟也可以向它的成員各種醫(yī)療計劃的優(yōu)惠信息，便于成員就各個醫(yī)療計劃進(jìn)行比較，從而選擇適合自己的計劃。由于聯(lián)盟代表了買方的集體利益，因此還可以承擔(dān)監(jiān)控醫(yī)療計劃的執(zhí)行、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合預(yù)期的責(zé)任，這一點(diǎn)是單個購買者無法有效做到的。
我們可以看到，這種買方聯(lián)盟的存在對于消費(fèi)者也就是患者而言是有利的，因此，一般不會太受到反壟斷法的關(guān)注。但是，在一個充滿競爭的市場里面，任何一種行為都有可能或多或少的觸犯到反壟斷法，因此并不是說只要代表消費(fèi)者就可以絕對地得到反壟斷法的豁免。
在實(shí)踐中，需要解決的一個問題是，在一定的地域范圍內(nèi)是存在單一個聯(lián)盟好呢，還是存在多個聯(lián)盟對消費(fèi)者更有利，或者是部分購買者加入聯(lián)盟，而部分購買者游離在聯(lián)盟之外才能使到聯(lián)盟更加有效率地工作，從而更好地為消費(fèi)者服務(wù)？實(shí)際上這是反壟斷法關(guān)心的問題，因?yàn)閺姆磯艛喾ǖ牧⒎康膩砜?，其?zhí)法的最終目的都是要更好地提高消費(fèi)者的福利。理論上說，單一聯(lián)盟的存在對消費(fèi)者更有利，因?yàn)?，只有存在一個聯(lián)盟，這個聯(lián)盟才能在最大程度上代表消費(fèi)者，才不會由于存在另一聯(lián)盟的競爭而削弱買方的談判力量。 另外一個原因是單一聯(lián)盟不會造成消費(fèi)者選擇上的混亂，因?yàn)樵诙嗦?lián)盟存在的條件下，消費(fèi)者不但要選擇醫(yī)療計劃，還要選擇聯(lián)盟，這比單單選擇醫(yī)療計劃要困難復(fù)雜的多。
當(dāng)然，這種單一聯(lián)盟的存在也是有明顯弊端的，主要在于聯(lián)盟強(qiáng)大的買方力量。這種談判力量可能會迫使賣方在價格上作出讓步，但是卻可能以犧牲一定的服務(wù)質(zhì)量和減少服務(wù)項(xiàng)目為代價的。如果這種聯(lián)盟的主要目的不是為了盈利，那么也可能會逐漸變得官僚，而失去為消費(fèi)者爭取最有利條件的工作動力。這時如果存在部分聯(lián)盟外的單個購買者，聯(lián)盟為了吸引這部分人的加入，就會更加有效率地工作。
如果存在兩個或多個由購買者組成的聯(lián)盟，那么這些聯(lián)盟聯(lián)合起來限制支付的價格，集體對付特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，迫使消費(fèi)者接受較高的費(fèi)率，或者劃分地理范圍，這些都屬于反壟斷法規(guī)定的典型的自身違法行為，毫無疑問也是要受到反壟斷法的懲罰。
二、支付方形成的市場力量
保險機(jī)構(gòu)在美國醫(yī)療支付體系中處于中介的作用，一方面向患者出售醫(yī)療保險計劃和產(chǎn)品，另一方面又向醫(yī)院和醫(yī)生支付各種有關(guān)的費(fèi)用。因此，保險機(jī)構(gòu)的行為既可能造成壟斷（monopoly），也可能造成買主壟斷(monopsony)。
廣東省茂名市人民醫(yī)院消化二科，廣東省茂 525000
[摘要] 目的 評價恩替卡韋治療乙肝肝硬化失代償期的臨床療效及安全性。方法 選取2010年5月—2013年4月該院收治的90例乙肝肝硬化失代償期患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中對照組45例，給予還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素及甘草酸二胺等綜合性護(hù)肝、保肝治療，觀察組45例，在對照組綜合治療的基礎(chǔ)上給予恩替卡韋治療，療程6個月，觀察并比較兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化、治療前后Child-Pugh評分情況及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 治療6個月后，兩組患者TBiL、ALT及AST的值均較治療前有所改善，同組治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療后TBiL、ALT及AST改善程度相比于對照組治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.50±1.51)分、(6.08±0.91)分，對照組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.31±1.68)分、(4.19±1.04)分，兩組治療后評分均有所降低，觀察組降低程度更為明顯，相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 在綜合治療措施的基礎(chǔ)上給予恩替卡韋治療乙肝肝硬化失代償期療效好，安全性高，值得在臨床上予以推廣。
[
關(guān)鍵詞 ] 恩替卡韋；乙肝肝硬化；失代償期；臨床療效
[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）－0015-02
Analysis of the Efficacy and Safety of Entecavir in the Treatment of Decompensated Hepatitis B Cirrhosis
ZHONG Xiongli ZHOU Chunxian
The Second Department of Gastroenterology， Guangdong Maoming People’s Hospital， Maoming， Guangdong Province， 525000， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of entecavir in the treatment of hepatitis B patients with decompensated cirrhosis. Methods 90 cases of hepatitis B patients with decompensated cirrhosis admitted in our hospital from May 2010 to April 2013 were selected and randomly divided into the observation group and the control group. 45 cases in the control group were given reduced glutathione， hepatocyte growth-promoting factors and diammonium glycyrrhizinate and other comprehensive liver protection treatment. 45 cases in the observation group were given entecavir on the basis of the comprehensive treatment of the control group. The course of treatment was 6 months. The changes of hepatic function indexes， Child-Pugh scores before and after treatment and the incidence of adverse reactions of two groups of patients were observed and compared. Results After 6 months of treatment， the values of TBiL， ALT and AST of both groups were improved compared with those before treatment， the difference in the values of TBiL， ALT and AST of the observation group or the control group before and after treatment was statistically significant(P＜0.05). After treatment， the difference in improvement degree of TBiL， ALT and AST between the observation group and the control group was statistically significant (P<0.05)； before treatment， the Child-Pugh score of the observation group was (8.50±1.51) points， and that of the control group was (8.31±1.68) points， after treatment， the Child-Pugh score of the observation group was (6.08±0.91) points， and that of the control group was (4.19±1.04) points， the Child-Pugh score of both groups was decreased after treatment， and that of the observation group was decreased more significantly， the difference was statistically significant by comparison， P<0.05. Conclusion The efficacy of entecavir given to the hepatitis B patients with decompensated cirrhosis on the basis of comprehensive treatment is good with high safety， which is deserved to be promoted in clinical practice.
[Key words] Entecavir； Hepatitis B cirrhosis； Decompensation； Clinical efficacy
[作者簡介] 鐘雄利(1978.6-)，男，廣東茂名人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。
肝硬化是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的彌漫性肝臟損害。我國導(dǎo)致肝硬化最常見的病因?yàn)橐倚透窝?，其次為酒精性肝硬化[1-2]。臨床研究表明，及時有效的抗病毒治療可顯著延緩乙肝患者疾病進(jìn)展。目前，選取2010年5月—2013年4月該院收治的90例患者進(jìn)行分組研究，評價恩替卡韋治療乙肝肝硬化失代償期的臨床療效，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的90例乙肝肝硬化失代償期患者，均符合《慢性乙肝防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下要求：①PCR檢測顯示HBeAg炎性患者HBV DNA每毫升≥105拷貝，HBeAg陰性患者HBV DNA每毫升≥104拷貝；②ALT達(dá)正常值上限的1.5~10倍；③肝硬化處于失代償期；④未用過其他抗病毒藥物；⑤排除其他類型肝炎；⑥無明顯心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴消化道出血、II度以上肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征及重度黃疸；②合并其他類型肝炎重疊感染；③Child-pugh評分A級和B級。隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組45例，男29例，女16例，年齡35~61歲，平均(47.2±3.8)歲，病程1~9年，平均(5.0±1.3)年；對照組45例，男28例，女17例，年齡35~62歲，平均(47.8±3.0)歲，病程1~8年，平均(5.0±1.1)年。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。
1.2 方法
對照組患者給予保肝、護(hù)肝綜合治療，包括靜脈滴注還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂、白蛋白、新鮮血漿，并同時行利尿、止血、抗感染等綜合治療。觀察組在對照組綜合治療的基礎(chǔ)上給予恩替卡韋(國藥準(zhǔn)字：H20100019)口服，0.5mg/d，療程均為6個月。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察并比較兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化、Child-Pugh評分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計方法
采用spss17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較
治療6個月后，兩組患者TBiL、ALT及AST的值均較治療前有所改善，同組治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療后TBiL、ALT及AST改善程度相比于對照組治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。
2.2 兩組患者治療前后Child-Pugh評分比較
觀察組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.50±1.51)分、(6.08±0.91)分，對照組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.31±1.68)分、(4.19±1.04)分，兩組治療后評分均有所降低，觀察組降低程度更為明顯，相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。
2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較
兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，少數(shù)出現(xiàn)乳酸酸中毒，所有患者耐受性良好。
3 討論
肝硬化是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的彌漫性肝臟損害。我國導(dǎo)致肝硬化最常見的病因?yàn)橐倚透窝?，其次為酒精性肝硬化[3-4]。乙型肝炎主要由于HBV感染人體后損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞壞死，可分為急性乙肝和慢性乙肝，急性乙肝預(yù)后較好，成年人患病后多數(shù)可自愈，而慢性乙肝久治不愈逐漸發(fā)展為乙肝肝硬化失代償期[5-6]。研究表明，及時有效的抗病毒治療可有效延緩乙肝病程進(jìn)展，延長患者壽命。目前臨床上應(yīng)用的抗病毒藥物主要有α-干擾素和核苷類似物兩類，前者包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素，而后者包括阿德福韋酯、拉米夫定及恩替卡韋[7-8]。干擾素用于乙肝肝硬化失代償期不良反應(yīng)多，安全性差，拉米夫定與阿德福韋酯起效慢，作用延緩，療效欠佳[9-11]。恩替卡韋是一類新型抗病毒藥物，是一種環(huán)戊酰鳥苷類似物，它可取代三磷酸脫氧鳥苷嘌呤核苷與HBV逆轉(zhuǎn)錄酶活性位點(diǎn)結(jié)合，具有起效快、變異率低等特點(diǎn)，可有效抑制HBV DNA多聚酶，阻止病毒核苷酸合成，達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的[12-13]。該研究結(jié)果顯示，治療6個月后，兩組患者TBiL、ALT及AST的值均較治療前有所改善，同組治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療后TBiL、ALT及AST改善程度相比于對照組治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.50±1.51)分、(6.08±0.91)分，對照組治療前后Child-Pugh評分分別為(8.31±1.68)分、(4.19±1.04)分，兩組治療后評分均有所降低，觀察組降低程度更為明顯，相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。
綜上所述，在綜合治療措施的基礎(chǔ)上給予恩替卡韋治療乙肝肝硬化失代償期療效好，安全性高，值得在臨床上予以推廣。
[
參考文獻(xiàn)]
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摘 要 目的：探討分析恩替卡韋聯(lián)合天晴甘平治療乙肝后肝硬化失代償期的臨床療效。方法：收治乙肝后肝硬化失代償期患者191例，隨機(jī)分為治療組（103例）和對照組（88例），對他們的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)過48周治療，治療組（103例）的ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、TBIL（總膽紅素）及Child-Pugh改良評分均低于對照組（88例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
關(guān)鍵詞 恩替卡韋 天晴甘平 乙肝 肝硬化失代償期 療效
Curative effect analysis of entecavir combined with ganping in the treatment of 103 cases of decompensated cirrhosis after hepatitis B
Zhang Ying
The Health Career Academy of Tieling，Liaoning 112000
Abstract Objective：To explore the curative effect analysis of entecavir combined with ganping in the treatment of 103 cases of decompensated cirrhosis after hepatitis B.Methods：191 patients with decompensated cirrhotic after hepatitis B were selected.They were randomly divided into the treatment group（103 cases）and the control group（88 cases）.We retrospectively analyzed their clinical datas.Results：After 48 weeks of treatment，The ALT（alanine aminotransferase），AST（aspartate aminotransferase），（TBIL）total bilirubin and the Child-Pugh score of the treatment group（103 cases）were lower than the control group（88 cases），the difference was statistically significant（P
Key words Entecavir；TianQing GanPing；Hepatitis B；Decompensated cirrhosis；Curative effect
乙型肝炎是一種傳染性疾病，它目前在發(fā)展中國家均有著較為嚴(yán)重的流行趨勢。由于乙型肝炎的較高發(fā)病率，有些患者沒有得到及時有效的治療，則往往發(fā)展到肝硬化，繼而進(jìn)入失代償期，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。乙肝后肝硬化失代償期是一種慢性形成的病程，主要是由于乙型肝炎病毒（HBV）的長期復(fù)制，對肝臟產(chǎn)生持續(xù)性的損害所致，一般患者疾病發(fā)展到這種程度，會發(fā)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致治療十分困難，預(yù)后不佳。對于這類患者的治療，除了最為基本的對癥支持以外，抑制乙肝病毒的復(fù)制是整個治療過程中最為重要的一項(xiàng)，它與患者的預(yù)后息息相關(guān)。恩替卡韋（ETV）是我們在臨床工作中最為常用的一種抗病毒藥物，也是目前藥效最強(qiáng)的藥物[1]。為了研究恩替卡韋聯(lián)合天晴甘平治療該類疾病的效果，筆者在2010年8月-2013年8月收治乙肝后肝硬化失代償期患者191例，采用恩替卡韋聯(lián)合天晴甘平治療和常規(guī)的保肝治療兩種治療手段，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2010年8月-2013年8月收治乙肝后肝硬化失代償期患者191例，均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病分會于2010年12月的《慢性乙肝防治指南》中肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將其隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組88例，男52例，女36例；年齡33～71歲，平均（51.5±6.5）歲；病程5～12年，平均（5.5±3.5）年；根據(jù)Child-Pugh分級分為A級10例、B級43例、C級35例。治療組103例，男72例，女31例；年齡31～69歲，平均（49.5±8.6）歲；病程3～11年，平均（5.8±3.7）年；根據(jù)Child-Pugh分級分A級11例、B級51例、C級41。兩組患者的一般情況，如性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
治療方法：本研究兩組患者均采用傳統(tǒng)的治療方法，靜滴白蛋白、門冬氨酸鉀鎂、丹參、還原型谷胱甘肽、維生素C、支持對癥等治療，治療24周。對照組在此基礎(chǔ)上口服賀普丁，0.1g/次，1次/日。治療組在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上口服恩替卡韋，0.5mg/次，1次/日；加用天晴甘平，0.15g/次。3次/日；連續(xù)治療48周后對兩組進(jìn)行綜合評價，并比較兩組療效。
檢測方法：分別在治療前后檢查甲胎蛋白（AFP）、Child-Pugh改良評分、HBV-DNA定量、肝臟超聲、乙肝六項(xiàng)、PTA、電解質(zhì)及肝功能。每3個月進(jìn)行1次HBV-DNA定量、AFP、乙肝六項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的檢查；每6個月進(jìn)行1次肝臟超聲、PTA、肝功能相關(guān)指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）的檢查。治療期間密切注意并發(fā)癥及不良反應(yīng)。
統(tǒng)計學(xué)處理：對于本研究中的所有數(shù)據(jù)資料，采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析和處理。對這些數(shù)據(jù)中的計量資料采用（x±s）表示，對組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P
結(jié) 果
兩組治療前后的肝功能指標(biāo)比較：經(jīng)過48周的治療后，治療組的ALT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.5796，P
兩組治療前后的Child-Pugh改良評分比較：治療前兩組無組間差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義；治療48周后治療組的Child-Pugh改良評分明顯低于對照組，兩組ChildPugh改良評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.0904，P
安全性及不良反應(yīng)：治療組在治療48周末無明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)病毒學(xué)突破，死亡2例，均為上消化道出血；對照組在治療48周末出現(xiàn)5例血清淀粉酶升高，10例病毒學(xué)突破，死亡5例，2例上消化道出血，3例肝性腦病，無肝癌并發(fā)。治療組與對照組比較，不良反應(yīng)發(fā)生率及病毒學(xué)突破概率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
討 論
乙型肝炎是我們的日常生活中最為常見的一種傳染性疾病，它對人們的健康和生活有著嚴(yán)重的影響。該病的發(fā)病原因主要是由于患者被乙型肝炎病毒（HBV）感染，然后病毒在人體中發(fā)生復(fù)制，長期的病毒活動對肝臟細(xì)胞會產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，引起肝細(xì)胞壞死、炎癥及纖維化等，從而導(dǎo)致疾病。對于乙型肝炎病毒的感染，按感染的病程我們可以將其分為急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎[3]。對于成年人，如果感染了急性乙型肝炎，則經(jīng)過積極有效的治療，能夠達(dá)到自愈的效果，但是如果感染的是慢性乙型肝炎，則通常治療不能夠徹底，病情緩慢進(jìn)展，久而久之，就會發(fā)展至乙肝后肝硬化失代償期。導(dǎo)致疾病發(fā)展到這種程度的主要原因是在乙肝病毒的作用下，患者的肝細(xì)胞發(fā)生反復(fù)炎性壞死所致。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性乙型肝炎的患者，他們血清中HBV-DNA水平的不斷升高是原發(fā)性肝癌和肝硬化發(fā)生的高危因素[4]。對于病情發(fā)展至終末期肝硬化的患者，進(jìn)行傳統(tǒng)的抗病毒治療往往無法阻止病情的進(jìn)展，但是進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目共《局委熌軌蛟谝欢ǔ潭壬弦种撇《镜膹?fù)制，從而增加患者肝臟的功能，改善生存質(zhì)量，降低必須進(jìn)行肝移植的幾率。干擾素是我們在臨床工作中最為常用的一種藥物，它對于治療乙肝有著十分顯著的效果，但是對于疾病發(fā)展到失代償期肝硬化的患者，不能使用干擾素進(jìn)行治療，所以，對于這類患者進(jìn)行治療時，最為常用和有效的藥物則是核苷酸類似物[5]。
恩替卡韋（ETV）在肝細(xì)胞內(nèi)抑制HBV-DNA聚合酶的活性形式。它是一種環(huán)戊基鳥嘌呤核苷類似物，最早用于治療皰疹病毒。三磷酸恩替卡韋的作用靶點(diǎn)在HBV-DNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶，主要抑制HBV多聚酶的啟動、前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈的形成及HBV-DNA正鏈的合成，達(dá)到抑制HBV復(fù)制的作用。ETV對HBV的抑制作用強(qiáng)，所需藥物濃度很低，且不容易耐藥，有研究表明，其3年耐藥率1.7%[6～8]。
天晴甘平是我們在臨床工作中較為常用的一種藥物，它是甘草酸二銨與磷脂酰膽堿形成的脂質(zhì)復(fù)合物，所以它的生物利用度有著比較明顯的提升。甘草酸二銨是一種親脂性的物質(zhì)，它能夠較為容易地和體內(nèi)的受體蛋白等結(jié)合，從而有效地抑制前列環(huán)素E2等炎性介質(zhì)的合成及釋放，它的糖皮質(zhì)激素樣作用能夠在一定程度上改善肝細(xì)胞水腫和壞死，發(fā)揮顯著的治療作用[9，10]。
本研究研究結(jié)果顯示，治療后，對照組的ALT、TBIL、AST以及Child-Pugh評分均明顯高于治療組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，我們在臨床工作中使用恩替卡韋聯(lián)合天晴甘平用于治療乙肝后肝硬化失代償期，結(jié)果顯示取得了較為良好的治療效果，并且發(fā)揮作用十分迅速，安全性良好，不易產(chǎn)生病毒學(xué)突破，具有臨床推廣價值。
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【關(guān)鍵詞】 心腦血管疾??；干預(yù)措施
近年來，心腦血管疾病作為一組高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高社會資源消耗的慢性非傳染性疾病其產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)不斷增加。為有效識別、預(yù)防并控制此類疾病及與之相關(guān)的危險因素，我們對轄區(qū)內(nèi)的急性心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未能分類腦卒中）病例每月收集一次，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)病率不低于死亡率。1 資料與方法
1.1 一般資料 資料來源于通化市東昌區(qū)22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）上報的共1485例急性心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未能分類腦卒中）病例進(jìn)行登記分析。
1.2 研究方法 ①填寫統(tǒng)一格式的心腦血管疾病報告卡，報告卡內(nèi)容包括病種、病例的姓名、性別、出生年月、居住地、職業(yè)等一般信息和疾病名稱、確診日期、診斷單位、診斷醫(yī)師、診斷依據(jù)等相關(guān)信息。②認(rèn)真查詢并準(zhǔn)確記錄報告卡內(nèi)容。2 診斷依據(jù)
疾病診斷根據(jù)國際疾病診斷分類(ICD10)進(jìn)行。報告病種為冠心病：①急性心肌梗塞；②典型心絞痛；③心律失常、心力衰竭；④心臟性猝死。腦卒中：①短暫性腦缺血發(fā)作；②腦梗塞；③腦出血；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤未能分類腦卒中。3 數(shù)據(jù)分析
表1 2011年通化市東昌區(qū)心腦血管疾病男女發(fā)病情況表
單位名稱 冠心病 腦卒中
男 女 合計 男 女 合計
光華 19 12 31 20 17 37
金斗 11 6 17 19 16 35
英額布 21 10 31 22 15 37
三棵榆樹 25 16 41 23 19 42
東來 9 4 13 17 15 32
石湖 6 3 9 15 11 26
都嶺 22 11 33 20 16 36
大泉 27 19 46 21 17 38
興林 15 9 24 17 18 35
干溝 13 11 24 15 15 30
果松 27 21 48 28 17 45
大川 17 15 32 19 15 34
社區(qū)服務(wù)中心 20 32 52 89 42 131
大安 17 8 25 21 13 34
二密 22 15 37 19 20 39
七道溝 7 5 12 19 16 35
四棚 20 14 34 19 21 40
馬當(dāng) 8 6 14 17 14 31
富江 16 10 26 21 17 38
葫蘆套 4 2 6 9 4 13
江甸子 25 16 41 32 19 51
總計 401 285 646 482 357 839
表2 2011年心腦血管疾病不同地區(qū)、不同年齡段患病人數(shù)情況表
單位名稱 0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80歲以上 合計
光華 0 1 3 10 10 14 20 7 3 68
金斗 0 1 2 8 8 16 10 5 2 52
英額布 0 0 5 6 13 24 14 5 1 68
三棵榆樹 0 1 3 5 6 25 22 14 7 83
東來 0 0 2 3 5 15 13 4 3 45
石湖 0 0 1 2 8 12 10 2 0 35
都嶺 0 0 1 4 9 25 20 7 3 69
大泉 0 0 2 11 16 30 17 6 2 84
興林 0 0 1 8 10 17 13 7 3 59
干溝 0 0 2 6 8 16 14 6 2 54
果松 0 0 1 6 9 23 24 23 7 93
大川 0 0 0 7 10 16 17 12 4 66
社區(qū)服務(wù)中心 0 3 4 18 42 50 61 35 20 233
大安 0 0 0 0 14 23 20 2 0 59
二密 0 0 2 8 10 20 20 13 3 76
七道溝 0 0 0 5 2 10 12 15 3 47
四棚 0 0 0 4 10 15 20 15 10 74
馬當(dāng) 0 0 0 0 8 8 15 10 5 46
富江 0 0 0 4 10 14 20 15 1 64
葫蘆套 0 0 0 0 1 6 8 4 0 19
江甸子 0 0 0 2 19 23 20 20 8 92
合計 0 6 29 117 228 402 390 227 86 1485
表3 2011年心腦血管疾病不同地區(qū)、不同性別死亡人數(shù)及死亡率情況表
單位名稱 冠心病 腦猝中
男 女 男 女
合計死亡率
（1/10萬）
光華 4 5 8 2 19 7.8
金斗 3 1 5 1 10 4.1
英額布 2 4 8 2 16 6.5
三棵榆樹 3 3 14 4 20 8.2
東來 4 2 2 1 9 3.7
石湖 2 3 2 1 8 3.3
都嶺 3 6 4 3 16 6.5
大泉 2 0 12 6 20 8.2
興林 3 2 7 5 17 6.9
干溝 1 0 2 0 3 1.2
果松 5 2 7 3 17 6.9
大川 2 0 4 3 9 3.7
社區(qū)服務(wù)中心 4 2 22 10 38 15.5
大安 5 2 8 2 17 6.9
二密 3 4 8 2 17 6.9
七道溝 2 4 4 1 11 4.5
四棚 3 9 10 3 25 10.2
馬當(dāng) 2 0 2 0 4 1.6
富江 2 1 7 3 13 5.3
葫蘆套 3 2 2 0 7 2.9
江甸子 4 1 18 6 29 11.8
總計 62 53 156 58 325 132.6
4 結(jié) 果
