發布時間：2023-03-30 11:29:57
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1.1醫療儀器使用壽命較短醫療儀器作為價值較高的技術性設備，對于其的正確使用直接關系到該醫療儀器的使用壽命。然而，當前我國醫療設備在使用過程中存在各種操作不當的問題，如溫度、濕度、潔凈度、電阻等方面的設置不當，致使醫療儀器出現電子元件性能降低或損壞、絕緣性能下降、黏度增大等問題，這些造成的問題都會對醫療儀器的使用壽命造成影響。當然，更重要的是，醫療儀器的使用人，因為專業技術的不過關，或者是使用醫療儀器過程中的疏忽大意，沒有按照醫療儀器應有的工作順序操作，或者是違規操作，使原本能夠操作運行30年的醫療儀器只能減少到5年，或者10年，這在無形中給醫療機構或者使用個人造成巨大的經濟損失。
1.2醫療儀器維修費用較高隨著近年來醫學技術的不斷發展，醫療儀器也向著高精密、高尖端的方向發展，醫院在購進醫療儀器過程中要朝著高技術的醫療儀器著手。擁有高科技含量的醫療儀器固然能夠給醫院帶來很多的益處，也給醫院在醫療預防、診斷、治療方面提供了更大的幫助，給患者的生命安全提供了更多一層保障。雖然有這么多的益處，但是醫院在對這些高科技醫療設備進行維修保養過程中，卻承擔了很大一筆維修費用。這些醫院不能夠合理地使用這些醫療設備，造成醫療設備經常性的維修，與不能合理地維修及正確地維護保養及使用有著很大的關系，進而造成醫療設備故障頻頻不斷，完好率很低，維修費用居高不下。究其原因，主要是因為當前我國醫院醫療儀器數量不斷增加、維修維護保養工程的技術人員專業性不強、維修保養技術人員的維護保養意識薄弱、很大一部分醫療儀器來自國外進口，需求零部件需進口費用過高等造成的。
1.3醫療儀器利用率較低現代很多大型醫院都將醫院是否有高精密、高尖端的醫療儀器作為這個醫院是否具備更高的科學技術、更高的醫療水平的評價標準之一，因此，現在國內很多醫院在購買醫療儀器過程中更多地傾向于那些大型、高尖端、高精密的醫療儀器，尤其是進口醫療儀器，在這方面投入了大量的資金，但是，事實上，各大醫院在這些醫療儀器的應用上，卻少之又少，造成了資源的大量閑置。而造成這些醫療儀器利用率低下的原因，一是醫院盲目地購買高科技醫療儀器，不能夠根據自身的情況進行選擇性購買;二是醫療儀器使用、維修養護等方面的技術人才素質較低;三是在醫療儀器使用病源并沒有那么多，等等。綜合以上原因，造成了醫院醫療儀器利用率的低下。
2解決我國醫療儀器管理存在問題的對策
2.1加強技術培訓，提高使用人員素質我國醫療儀器的使用壽命較短、維修費用過高、使用率低這些問題，都或多或少的與當前我國醫院醫療儀器相關的技術人員及使用人員素質較低有關，可見加強醫療儀器技術人員的培訓，提高使用人員的素質是我國當前醫療儀器市場面臨的重中之重。技術人員及醫護人員在做好自身的專業技術培訓的同時，還要加強這些高科技醫療儀器的使用、維修保養方面的培訓，如定期進行醫療儀器使用知識講座，維修保養技術人員定期到外面進行交流學習，掌握這些醫療儀器的維修保養技術。同時，醫院也要制定相關醫療管理制度，規范醫療儀器使用人員及維修保養技術人員的行為，加強這些人的責任心。
2.2提高醫療儀器產品生產質量眾所周知，醫療儀器是醫院進行診斷、治療最為重要的工具，直接影響到人們的生命安全，尤其是一些高風險的醫療儀器產品，更是如此。因此，加強醫療儀器生產全過程管理和控制，確保醫療儀器產品性能及質量勢在必行。首先，是生產企業一定要認識到醫療儀器產品的特殊性，該產品質量的好壞，對人們生命安全造成的影響;同時必須要有作為生產企業的職業操守或者說職業道德，嚴格把好質量關。其次，是監管部門，一定要對生產企業、經營企業進行重點監督檢查，檢查生產企業是否建立質量管理體系并保持有效運行，生產產品是否取得醫療器械產品注冊證，是否按質量標準生產，并檢查合格;原材料是否到位，是否有進廠檢查記錄并能滿足規定的性能要求等。經營企業是否按照批準范圍經營，是否在符合經營企業檢查驗收標準所規定的條件下經營，是否建立了完善的購銷記錄，保證滿足產品追蹤和追溯要求等。最后，有關部門也要不斷制定或完善《醫療儀器質量管理條例》和《醫療器械監督管理條例》，確保醫療儀器產品生產經營的規范性。
上海市目前的監管網絡和監管主體基本完整，在醫療機構質量監管中發揮了較大作用。但是，多頭監管、各司其職的管理方式仍存在一些問題，主要體現在以下方面。
1.1尚未建立統一、完善的醫療質量管理的評價指標及體系醫療質量管理涵蓋多個方面，主要包括對基礎質量、門急診等重點科室質量、護理質量、醫療技術臨床應用質量、醫用設備質量等的管理[1]。由于目前本市醫療機構數量眾多、診療水平存在差異，且醫療質量管理評價環節復雜、質量控制鏈眾多，因此本市尚未形成統一的醫療質量管理評價指標及科學的量化指標體系。各醫療機構之間不同的質量管理標準造成了對臨床醫療技術、設備管理、藥品管理等的側重點不同，容易導致評價結果出現偏差，無法進行醫院間的縱橫向比較，影響了本市醫療質量的宏觀管理。
1.2醫療質量管理意識有待提高雖然近年醫務人員的法律意識有了很大的提高，但是一線醫務人員仍偏重于科研和臨床醫療技術水平，相對忽視法律法規對規范醫療執業的重要性；部分醫療機構還存在“生、冷、硬、頂”的服務態度，不講究談話技巧，也不能正確處理醫患關系，從而容易在診療工作中出現醫療安全隱患，甚至引發醫療事故，影響醫療質量的管理[2]。
1.3醫療質量管理制度未能嚴格執行目前本市各級醫療機構均已制定了較為完善的規章制度比如首診負責制度、會診制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、知情同意制度、術前討論制度等。但是少數公立醫院常因業務量大等原因不能嚴格執行相關制度，導致病歷書寫不規范等問題重復出現。而部分社會辦醫療機構在經濟利益的驅動下，醫療質量管理制度形同虛設，容易出現過度診療甚至違法行為等問題。比如在監督檢查中發現：部分醫務人員對知情同意制度貫徹不到位，出現手術或輸血等知情同意書填寫不完整；電子病案的普及導致部分醫務人員的病歷書寫過于程序化，常有醫師漏簽名等情況。目前大多數醫院的醫務科是醫療質量管理的核心部門，但由于工作繁瑣、管理人數不配比等情況存在，從而對于臨床各科室的檢查次數和深度都不足，醫療質量管理相關制度以及指標也未能嚴格執行。
1.4衛生執法部門與醫院對醫療質量的監管側重點不同醫療機構通過建立內部質量管理系統，承擔了內部的醫療質量管理職責，其側重點主要以反映終末質量的指標為主，比如：平均住院日、平均住院費用、住院死亡率、搶救失敗率、診斷符合率等[3]。衛生執法部門則是基于相關法律、法規對醫院的醫療質量進行依法監管，可以幫助醫療機構及時發現問題，消除醫療安全隱患。其監管的重點則是醫療技術的準入與應用、臨床用血的規范、處方規范化管理、抗菌藥物的臨床合理應用等[4]。因此，如何更有效的在行業內、外的監督方式中形成共識性的、可操作性的指標是目前的難點問題。
2探索與思考
2.1建立醫療行業內、外共同監管的格局
2.1.1充分發揮醫院內部監管的主動性隨著醫學模式的不斷轉變，醫療質量管理的內涵與外延均得到了擴展與深化。治療效果、醫療費用、工作效率、服務態度以及患者和社會對醫院的滿意度等多方面因素，已經成為了醫療機構臨床技術水平、人員素質、環境設施、費用水平和管理水平的綜合體現[5]。因此，醫療機構要充分發揮主觀能動性，利用好臨床路徑管理、單病種管理、PDCA（戴明環）等新型的質量管理工具，對質量管理的中間環節開展動態檢查和評估，做到基礎質量、環節質量、終末質量環環相扣；開展多種形式的質量教育活動，提高醫務人員質量管理的主觀參與性，變被動接受檢查為主動參與質量管理，由點及面，整體提高醫療質量。
2.1.2強化政府的監管責任強化政府職能部門的監管責任，一方面要轉變傳統的監督理念，變被動為主動，變事后為事前，為醫療機構規范執業提供更多的教育與服務，建立教育、服務、處罰三位一體的新型監管模式；另一方面也要在日常的監管工作中，樹立監管成本意識，合理配置監管資源，形成多部門監督合力，實現無縫監管，有效提高監管效率，保障醫療安全。
2.1.3暢通社會監督渠道隨著網絡等媒體的不斷普及，醫療質量已經日益成為了社會關注的焦點。醫院和政府職能部門不僅要重視信息公開，及時公布涉及群眾切身利益和重大公共利益的工作和相關數據信息；更要建立并暢通群眾、媒體等的監督通道，完善群眾投訴舉報制度，認真調查、核實群眾舉報、新聞媒體反映的問題，及時依法做出處理，杜絕違法行為發生。
2.2建立并完善醫療質量管理評價指標系統
2.2.1建立科學的量化指標體系制定科學的、符合國情的醫療質量管理評價指標體系是醫療機構質量管理與評價的基礎，對醫療質量監管也具有積極的指導作用。近年來，我國衛生行政部門不斷加大研究醫療質量指標體系，建立了醫院等級評審標準等相關指標。但由于我國地域間的醫療、經濟水平差異，醫療質量管理評價體系應在整體框架基本相同的情況下，適當結合地情特色加以改進以便能更好地反映出本地區的醫療質量管理水平及特點。醫療質量管理評價體系重在有效結合衛生行業內、外監管的重點，更新醫療服務理念，建立對醫院管理和評價的長效機制包括建立醫院評價制度、醫院管理評價指標體系等，樹立科學化、規范化和標準化的醫療質量管理模式。
2.2.2加強醫務人員培訓醫療質量管理不僅是行政管理人員的職責，也是全體醫務人員的任務。醫院通過將業務骨干“送出去、引進來”等多種措施提升臨床技術整體水平的同時，更要強化全體職工的道德教育和法律知識培訓。良好的醫患溝通技巧、積極的質量管理心態，不僅能更好的服務于醫療專業技術服務，還能更有效保障醫療安全，緩解醫患關系。
2.2.3有效應用醫療質量管理的評價系統醫療機構作為內部監管主體，可依據評價體系指標有計劃地對臨床科室和醫務人員開展自評與他評，促進規章制度落實、及時預防和糾正問題，以保證醫療質量的提高。具體來說，可從以下兩方面加以落實：一是豐富醫療質量管理的監管手段。通過增加對環節質量的監管頻次，變事后為實時監管，促進了早發現、早預防、早診斷和早改進問題，杜絕醫療安全隱患；二是強化醫療質量監管組織的職能。醫院可充分發揮四級質控網絡的作用：院級質控網絡負責質量管理過程中重大問題的決策，綜合評價全院醫療質量；行政職能科室負責日常醫療活動與醫療秩序的組織管理，監督檢查各項規章制度、職責和規范的落實情況；各科室的主任、護士長定期開展科室質量自測自評，監督全科醫護人員履行工作職責；臨床一線的醫務人員自我約束，互相監督，增強質量管理意識。衛生行政職能部門則可以通過建立醫院聯絡員制度，定期召開政府、行業、社會、患者之間的監管聯席會議、信息互通和共享監管結果，并可進一步加強監管信息網絡體系建設，將政府職能部門、行業協會、社會媒體及患者對醫療服務質量的監管過程和結果有機結合起來，以實現醫療質量信息在各監管主體之間的無障礙流通，確保不同主體間的監管規則、監管方式和監管程序等協調一致，盡可能減少醫療機構的負擔。
3小結
1．1固定資產折舊費
醫療設備作為醫療機構的主要固定資產，其成本管理和核算首先應考慮其固定資產折舊費。計算折舊費用的方法有很多種，其中最為簡單的設備折舊費計算公式為：設備年折舊費=設備總購置費／折舊年限(折舊年限的具體規定見《醫院財務制度》)。但該計算方法較為粗糙，若財務管理水平較高，要求較為嚴格時，對于醫療設備折舊費的計算，也可采用工程財務中慣用的“年數總和法”或“雙倍余額遞減法”來進行計算。當醫院經濟狀況不佳，購買某醫療設備相對投入較大，此時可為了盡快回收設備成本而采用加速折舊法。即在普通年折舊費的基礎上乘以一個大于l的系數。另外，計算大型醫療設備的折舊費時，還應將該項醫療服務項目所必需的輔助設備設施的折舊涵蓋在內，比如CT掃描儀必須配套的膠片打印機、空調散熱、穩壓設備等。可將其計入設備總購置費內。
1．2其他費用
醫療設備在使用過程中，不可避免地會發生方方面面的費用，要做好醫療設備的成本管理，就必須將這些設備相關的支出進行統一入賬管理。如設備所必需的機房和辦公用房的總費用，即場地費；設備維修保養費，應包括維修材料費和維修人員工時費；醫療耗材費，比如該臺設備所使用的消耗品，x光膠片、試劑、耦合劑、衛生材料、紙張筆墨等；水電暖氣費；負責提供該醫療服務項目中的所有醫療工作人員的薪資、獎金等；以及間接成本費，是指該醫院行政、后勤、職能科室支出的各項分攤費用。醫療設備的成本管理除了應在設備投人使用后持續推進，還應在設備購置安裝階段就應樹立控制成本的意識，在保證服務質量的前提下盡量減小設備的各項投資規模。只有提高設備34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低單位服務成本。同時還要注重降低平均運行成本，各種耗材的領用和消耗要有一定的計劃性，減少不必要的支出和浪費。日常工作中，更要加強設備儀器的維修保養，從而降低設備故障率，延長醫療設備的使用壽命。
2大型醫療設備效益分析
醫院對于大型醫療設備進行成本效益的分析是為了提高醫院的競爭力，提高醫院的診療水平，爭取取得更大的社會效益和一定的經濟效益的一種管理方式。加強對大型醫療設備的科學化管理，也屬于工程財務學中設備管理的一個類型。如何降低醫療設備的運行成本，運用經濟學方法對大型醫療設備的使用效率進行成本管理和效益分析是十分必要的。通過對醫療設備的成本——效益兩方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地歸納出大型醫療設備的成本運行規律，為設備更好地使用和運行以及其他醫療設備的投資管理提供指導，最終為醫院的宏觀經濟管理和醫院的發展戰略提供合理的依據。大型醫療設備的總成本主要包括設備的總投資成本和運行成本(包括勞務費、公務費、管理費、維修費、業務費、固定資產折舊費及利息費等)。另外還可按成本是否可變分為固定成本(包括機房改造費用、配套設施費等)和可變成本(主要指設備運行過程中消耗的主要耗材費)。一般固定成本中主要由勞務費構成，若要降低固定成本，就要充分調動現有工作人員的積極性，提高其工作能力和效率，還可以與其他科室進行資源共享，以增加工作量，這樣就可以降低固定成本對設備總成本的不利影響。對醫療設備進行投資效益分析，可運用靜態投資分析法，也可運用動態投資分析法。還可運用工程財務學中常用的經濟評價指標來對醫療設備進行經濟評價。其中靜態分析指標有如設備的投資回收率、設備的靜態投資回收期等。動態分析法與靜態分析法的區別在于其在分析時須考慮資金的時間價值，投資的時間價值是影響設備投資分析的重要因素。因而較成熟的經濟分析多采用動態分析法，動態分析法也是比較理想的分析法。動態分析法常采用計算財務凈現值(FIRR)分析方法：財務凈現值是指按規定折現率(又叫貼現率)計算該設備投資的現金流入量的現值總和與現金流出量的現值總和之間的差額。折現率一般為同時期基準收益率。若財務凈現值大于零即FIRRi>0，表示醫療設備投資的收益率大于預定的折現率，說明該設備投資方案可行；反之，則該設備的投資方案不可行。在對大型醫療設備進行評價分析時，如果將動態投資分析法和靜態投資分析法這兩種方法結合起來運用，可以使評價的結果更客觀、更科學，也更具說服力。
3醫療設備的報廢管理
1.責任問題。目前，醫院的醫療器械采購首要的問題是責任不明確，從而就會導致醫療器械采購的過程中出現以下幾個方面的問題，第一，醫療器械采購的價格、質量和售后服務沒有負責人。第二，醫療器械采購的合同不能直接簽署。第三，醫療器械采購過程中的分工不明確，影響醫療器械的進度。因此，醫院的院長等管理人員應該負責監督責任，臨床科室的主治醫生等負責醫療器械采購質量和需求責任，醫院的醫療器械采購部門負責采購的程序、組織和效果等責任。一旦不能將醫院醫療器械采購的責任落實到位，就會直接影響醫院醫療器械采購的質量。因此，在實際的醫療器械采購的過程中，各個部門和管理人員都應該注意自己的相關責任，從而提高醫院醫療器械采購的水平，以減少醫療器械采購的成本。
2.醫療器械采購的質量安全問題。根據調查研究表明，我國很多醫院醫療器械采購存在很大的質量問題，從而給醫院的臨床治療埋下了很多安全隱患。造成這種狀況的主要原因是很多具有質量問題的醫療器械被出售，但是不少醫院并沒有認識到醫療器械質量問題的嚴重性，尤其是一些大型的醫療器械，其質量問題會直接影響臨床醫療的進行。醫療器械質量問題給臨床醫療造成事故一般主要包括植入鋼板體內斷裂、一次性無菌產品引發細菌感染和呼吸機使患者致死等。因此，現階段解決醫院醫療器械采購質量問題是我們面臨的重大考驗。
3.醫療器械采購的價格問題。由于我國醫療器械這種產品價格一般是不公開的，并且其價格沒有政府的統一規定，從而導致同一品種、同一品牌的醫療器械出現很大的價格差別。同時，現在很多新型的醫療器械設備層出不窮，但是這些新設備的價格并沒有統一的規定，受到利益的驅使，很多商家不斷抬高醫療器械的價格，進而使得醫院的醫療器械采購成本增加。
4.醫療器械采購置最終達到的效果問題。為了保障醫院醫療器械采購的質量和售后服務質量，醫療器械的采購要求具有專業的技術和較強的責任心，從而努力降低醫院醫療器械采購的成本。同時，要使醫院的醫療器械采購能夠公平、公正、公開的進行，還需要醫院的管理人員、臨床科室和醫院的采購部門進行有效的合作。
二、規范醫療器械的采購管理行為的措施
1.采用院內議標招標采購。一般情況下，醫院在采購大型醫療器械或者比較貴重的醫療器械時，都需要進行一次院內公開議標招標會議，對于一些辦公用品、醫用耗材和檢驗試劑等一般是在較長的一段時間內進行一次院內招標采購。同時，醫院醫療器械采購部門應該及時在醫院院內網站上面公布采購信息，并且醫院的管理人員需要對所公布的信息進行核查和監管，所公布的招標信息一般包括醫療器械的性質、規格、數量等。一旦選定好將要采購的合格目標后，應該由醫院的管理人員、臨床科室和醫院醫療器械采購部門進行科學合理的綜合評價，從而制定最優的采購方案。
2.加強評標專家管理。為了提高醫院醫療器械采購的質量，醫院應該按照相關的法律規定加強評標專家管理。嚴格控制醫療器械采購管理，同時重視專家的管理方式，當然，評標專家的選定應該嚴格按照科學的標準進行。尤其當評標專家的采購意見與醫院的采購項目不一致時，醫院的管理人員應該給予足夠的重視，同時還要加強對評標專家的審核。
3.控制采購成本。由于醫院每年的醫療器械采購資金是有限的，同時很多醫療器械非常昂貴，因此，醫院應該充分利用現有的采購平臺，提高醫療器械采購的質量，增大程度地降低采購成本。當然，醫院的醫療器械采購主要是為了滿足醫院的發展和臨床需要，因而制定科學合理的采購年度計劃顯得很有必要。為了進一步控制醫療器械采購的成本，所有的醫療器械采購方案都應該進行公開招標，防止暗箱操作。
4.對醫療器械采購實行全過程監督管理。醫院的管理人員、臨床科室和醫療器械采購部門應該建立主動協調合作的管理機制，對醫院醫療器械的采購實行全過程的監督管理。同時，醫院應該主動接受社會的反饋信息，及時檢查醫院醫療器械采購中的違法行為，以得到社會的廣泛認可，從而提高醫院醫療器械采購的質量，滿足醫院的長遠發展。
三、醫療器械采購管理的對策
1.提升醫療器械采購人員素質。醫療器械的采購人們應嚴格按照相關的法律法規進行采購工作，這不僅要求醫療器械采購人員具有豐富的采購經驗，還要求醫療器械采購人員對醫療器械具有一定的認識。同時，醫療器械采購人員還應該明確自身的責任。因此，提升醫療器械采購人員素質顯得至關重要。首先，不斷加強醫療器械采購人員對相關法律法規的學習，使其嚴格按照法律法規的要求進行醫療器械的采購工作。其次，加強醫療器械采購人員對醫療器械的原理、組成結構、性能、市場占有率和運行成本等相關的學習，從而使得醫療器械采購人員做到心中有數。但是，對于一些價格昂貴的醫療器械，在進行采購前，還應該通過醫院管理人員、臨床科室、醫療器械采購部門的商議，以制定更加合理的采購方案。只有不斷提升醫療器械采購人員素質，使其明確自身的責任，才能更好地控制醫療器械采購的質量。
2.依法采購。根據醫療器械采購相關的法律規定，在采購醫療器械的前期，醫院應該對供貨商提供的所有產品資料進行嚴格的審核，并且對醫療器械產品進行有效的評標。在進行評標的過程中，醫院還應該重視合同的簽署問題，因而需要制定醫療器械供應商與醫院之間較好的誠信度，同時實行對醫療器械產品的動態考核，從而控制醫院醫療器械采購的質量和降低采購成本。當然，醫院應該選擇醫療器械產品具有較強的完整性、真實性和有效性，以保證醫療器械采購的質量。最后，醫院的相關部門還應該做好對多采購醫療器械的質量檢查工作，尤其是在投入臨床使用之前，應該對其質量進行嚴格的檢測和控制，防止不合格的產品投入使用。
3.實行集中采購。為了使得醫院醫療器械采購的過程更加規范化和合法化，很多醫院都會采用集中采購的方式，這種采購方式能夠保證醫療器械采購過程更加有序地進行。同時，醫院還應該建立一種公平、公開、公正的醫療器械采購機制，從而在一定程度上降低醫療器械采購的價格。但是，在實際的醫院醫療器械采購的過程中，一些違法亂紀的現象還是經常發生，從而影響到醫院醫療器械采購的有效進行。當然，在進行醫療器械集中采購前，由于集中采購的量比較大，一定要通過各種技術手段的審核，以保證集中采購醫療器械的質量。在完成集中采購后，還應該再次進行市場核查以審核采購醫療器械的真實價格，最大程度地維護醫院的整體利益。同時，醫院每年都應該對醫療器械進行檢查，一旦發現問題應該及時采取措施解決，從而保證醫療器械的使用安全性。
4.實行分類采購。在醫院進行醫療器械采購管理時，還可以采用分類采購的方式。當然，分類采購的醫療器械價格應該以當地的物價為依據，同時加強對醫療器械的質量審核，以保障醫療器械的質量，滿足臨床的實際需求。為了進一步控制醫療器械的成本，在保證醫療器械質量的前提下，應該選擇最低價格的醫療器械。尤其是實現對醫療器械的分類采購后，為了滿足不同患者的需要，醫院應該考慮到醫療器械產品的品牌和質量差異，進而以合理的價格進行采購。現階段，醫院對醫療器械實行分類采購的標準如下，嚴格按照重點采購管理的思想，然后按照醫院的采購計劃和實際的醫療器械需要，進而對醫療器械進行分類，分別采取不同的采購管理模式進行醫療器械的采購。但是，對于市場醫療器械供應量比較充分的情況下，為了保證采購醫療器械的質量合格且價格合理，醫院還應該實行采取詢價和跟標等方式。
四、結語
[摘要]對因醫療意外引起的醫療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規定判決由醫患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫療意外保險制度，其理由是：醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。
四、建立醫療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：
第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
五、醫療意外保險制度的構建
構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫療意外的風險意識。這是建立醫療意外保險制度的重要基礎。現代醫學的發展越來越有利于人類健康，人們對醫學的信心和期望、對醫者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區，即認為醫學已經無所不能。事實上，現代醫學仍處于不斷發展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫療意外保險制度奠定堅實的基礎。
關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫療保障與養老保障的性質差異
醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。
我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。
需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。
最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。
二、醫療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。
其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。
三、城鎮醫療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。
其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。
從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。
對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。
四、關于農村醫療保障問題
我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。
1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎
農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。
2.農村醫療保障也應以大病保障為重點
從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系
農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。
五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系
疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。
社會規模的擴大和社會改革的深入，與醫療保險檔案為載體信息資源與日俱增，對檔案工作者的工作提出新的要求。目前的發展趨勢是：傳統載體檔案與數字檔案相融合，形成新的檔案工作對象；實體檔案保管和檔案信息開發相融合，形成新的檔案工作任務；檔案呈資金密集和知識密集的特征，形成新的檔案工作性質。換句話說，醫療保險檔案管理工作具有數字化、信息化、資金密集化、知識密集化等發展趨勢，而這一切皆屬于當前醫療保險檔案管理工作創新的新任務，亟需應用現代化管理手段和先進科學技術設備，為其發展注入活力，方可逐步實現醫療保險檔案事業的可持續發展。由此可見，醫療保險檔案管理工作創新迎合了信息社會發展的需求，信息化不僅是檔案工作發展的基本條件，同時也是檔案工作發展的基本方向要求，另外醫療保險檔案管理工作的創新，符合當前醫療保險檔案管理工作發展需求，有利于推動工作的可持續發展。
二、醫療保險檔案管理工作創新的方法研究
在了解醫療保險檔案管理工作創新必要性的基礎上，需確定檔案管理工作的創新點，一方面結合檔案利用者的需求，明確創新方向，另一方面是將創新內容與創新方式相結合，深化管理工作創新的內涵。
（一）結合檔案利用者需求
醫療保險檔案管理工作的創新，是包括醫療工作者、科研人員、政府部分、社會大眾員在內所有檔案信息利用者的共同需求和愿望，因此，醫療保險檔案管理工作的創新，需要結合檔案利用者的需求。
1.檔案信息需求方向的掌握
由于檔案利用者在知識結構、社會實踐、年齡閱歷等方面都具有差別性，直接影響各自的檔案信息需求方向，為此要求在開展醫療保險檔案管理工作時，努力從這些用戶的需求規律出發，多層次和多角度揭示檔案信息，并結合多用戶的需求，提高檔案信息服務的主動性、預見性、針對性。譬如醫療保險檔案管理服務主體是醫療機構和病患者，前者利用檔案是服務患者所需，后者則是為了通過保險渠道報銷醫療費用，因此，所有的檔案信息應該從醫療機構和病患者的層面體現出不同的內容。
2.用戶需求評價指標
為了掌握檔案信息利用者的需求方向，要求檔案管理人員深入基層，對相關情況進行調查、了解和核實，掌握檔案利用者的需求內容和規律，為檔案內容創新提供參考性的意見。譬如管理者的管理職能關系到檔案信息的全局性和綜合性，因此應該重點收集活動相關的文件材料，典型經驗材料、工作計劃、工作總結等，而普通工作者是管理者計劃的執行者，因此信息的收集要盡量傾向于他們實際工作意見和建議。
3.創設檔案利用者需求的心理環境
檔案機構的設置、檔案組織形式、檔案利用方式等，都會直接或者間接影響檔案利用者的需求心理，而相應的內心體現，會影響檔案的需求行為。為此，作為檔案管理部門，應該創設良好的環境，形成具有活力的檔案用戶隊伍，譬如以最為簡單的網絡檢索方式，讓用戶能夠在最短的時間內容找到自己所需的檔案資料，同時建立網絡反饋渠道，讓用戶能夠動態提出相關的評價和需求，作為檔案事業創新工作開展的依據。
（二）利用內容與方式創新
醫療保險檔案的數字化創新，服務內容和方式將呈現多元化的特征，這是拓展檔案社會服務效能的關鍵。可結合現實需求和針對檔案特點作用，在提供一般利用的基礎上，創新利用內容和方式，以促進檔案工作的可持續發展。
1.服務方式改變
利用檔案數字化資源利用的優勢，通過展覽舉辦、規章制度制定、檔案知識宣傳普及冊印發等方式，將傳統的查閱利用方式，轉變成為咨詢服務的方式，以及將檢索工具的模式，轉變成為多途徑和網絡化的服務方式。
2.網絡環境下的服務創新
除了在網絡上提供檔案服務相關的簡介、快報等靜態信息，還需要將具有一定經濟、社會、科技、文化價值內容的動態檔案信息，通過互動性網絡平臺，提供給檔案利用者需求的信息，譬如開展在線咨詢，檔案利用者可以通過電子郵箱、在線QQ、網絡電話等方式，直接向檔案工作者提出相關問題，并由檔案管理者在線直接解決檔案利用者所遇到的問題。
（三）編目與編研創新
醫療保險檔案數字化創新，要求進行重新的編目和編研，盤活檔案的內容，提高檔案的服務工作地位，在編目和編研的時候，一方面要求快速準確地提供檔案信息，另一方面是結合工作時間，編制檢索工具和匯編檔案文件。
1.根據數字化信息時代的要求
進一步完善檔案檢索體系，提供查找線索、揭示檔案內容、科學管理、信息交流等功能，根據檔案利用者的實際情況和特點，完善各種檢索工具，開拓可以從不同層次和角度查找檔案的檢索渠道。
2.編索工具
以網絡化為發展方向，結合網絡技術，縮短利用者與檔案之間的距離，譬如在相關網站上建立有效鏈接地址，將網上分散的檔案信息資源集合起來，優化檔案的檢索利用。
3.檔案編目
在熟悉檔案內容的前提下，深入研究檔案的內容，積極開展檔案的編研工作，深入挖掘檔案的信息資源。
三、結束語
關鍵詞：醫療保險疾病保險問題對策
我國20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發展，現行的醫療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩定和健康發展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫療保險制度的思路。
一、醫療保險制度的概念和產生
關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。
二、我國醫療保險制度的產生和發展
按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。
1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。
2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病“三長一短”現象；有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
參考文獻：
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2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002
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