發布時間：2022-12-05 07:29:12
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企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
【參考文獻】
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所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。2013年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，2013年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
急診科接治的患者多是突發性的急、危、重癥患者，其醫療風險較大，是差錯事故和醫療糾紛的好發地，一旦出現醫療差錯和糾紛，法律不會因急診工作的特殊性而給醫護人員免責。在患者權益日益擴大的今天，急診科作為醫院的重點科室，在工作中要特別強調尊重患者的知情同意權，正確理解醫療事故的含義和醫療糾紛的處理原則，工作中所執行的每一項操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認可，不論工作多忙都要及時認真的書寫好病歷記錄，尤其是應做好病情轉歸的記錄，避免醫療糾紛發生時，醫護人員處于被動。為防患于未然，以利于急救工作的開展，結合《醫療事故處理條例》和我院的急診工作實際從筆者觀點提出如下幾點防范意見和應對措施。
1明確工作職責和工作范圍
根據工作性質制定各級工作人員的崗位職責，使醫護人員做到職責分明、相互協調，確保醫護工作的連續性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。
2全科室管理制度，嚴格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調時間的觀念性，諸如醫護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉入病房或轉院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫師嚴格執行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關科室會診。對生命體征不穩，需轉科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩后再轉入行相關科室，并做好轉科記錄。如需轉院要電話通知相關醫院做好搶救準備，必要時請醫院派救護車急診患者。
2.4搶救工作應注意的問題（1）醫護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態度和責任感執行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師，匯報給醫院負責人協助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執行時間和執行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統計查對，避免差錯事故的發生；（5）搶救時醫護人員要密確配合，執行口頭醫囑時護士必須口述一遍醫師確認后再執行，并及時記錄在病歷上，事后由醫師記。
2.5對留觀患者應做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發現的病情變化及時匯報醫師，協助醫師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內出診，出診的醫護人員要通過電話及時和患者聯系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現場后要根據患者的情況進行就地搶救和送往醫院救治，遇有特殊情況要及時與醫院急診科聯系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。
3以預防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發生。（2）針對工作實際找出急診科易發生差錯事故的原因和薄弱環節，在日常工作中經常向醫護人員敲警鐘，不斷增強醫護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調動醫護人員的積極性，避免醫護人員長期處于緊張疲勞狀態而發生查錯事故。（3）防范措施：充分發揮工作中把關者的積極性，科內要重點抓好差錯好發人員、好發時間的管理，營造好的工作環境，做到工作分工協調“兩不誤，兩促進”，在易發查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫護人員注意工作質量，為防止各種遺忘性差錯的發生，醫護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發行問題進行糾正。
4急診工作中應講究語言藝術的作用
（1）醫護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫生治療。（2）醫護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫師，更不能在患者面前談論有關治療護理中的缺點和醫護人員的作法，以免產生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態度穩定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現實，積極配合治療。（4）醫護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫療糾紛埋下隱患。
5加強消毒隔離工作，防止院內感染的發生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫護人員在工作中不嚴格執行無菌技術操作規程，很易發生院內感染，引起醫患糾紛。為此，醫護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執行無菌操作原則和操作規程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養，保證室內環境達標。
6加強急救知識培訓，避免技術性差錯的發生
（1）有計劃的組織醫護人員學習急救知識，經常組織急救技術培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫護人員的業務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫護人員外出學習新的急救知識和技術，不斷拓寬急救業務，提高急救水平。
（3）要加強醫護人員工作責任心的培養，使他們養成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發生。
7正確對待工作中出現的差錯
對日常工作中出現的差錯要及時總結討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結經驗教訓，糾正薄弱環節，對有關當事人進行嚴懲，以引起醫護人員的重視，防止類似事件的發生。醫院和科室都要經常組織醫護人員學習一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發生醫療事故，醫護人員應冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴大，同時匯報醫院協助處理。
在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫療保障，其他非正式部門的城鎮居民因個人收入水平的差距，獲得醫療保障和服務的水平存在著差異。農民工、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保仍存在困難。在農村，新農合的籌資總額和保障水平與經濟發展水平、農民醫療服務需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實，不僅籌資能力差，而且統籌層次偏低，沒有從根本上解決農民的醫療費用負擔問題。因此，無論是城市還是農村，部分人口還沒有正式被醫療保障制度覆蓋。
2保障統籌層次不高
城鄉居民醫療保障制度在統籌層次上的終極目標是實現全國統籌，但這一目標的實現為期尚遠。目前，不同的基本醫療保險制度的統籌層次不同，比如新農合的統籌層次要低于城鎮基本醫保;而同一基本醫保制度在不同的地區統籌層次也各不相同，經濟發展水平較高的地區統籌層次要高于經濟發展水平較低的地區。這在一定程度上，限制了居民獲得醫療服務的自主選擇性，同時，由于地區間經濟發展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區獲得醫療服務水平的差距較大。
3保障公平性較差
一個公平的衛生籌資系統應具備以下特點:首先，具有相同衛生保健需求的人能獲得相同的衛生保健服務;其次，人們支付的醫療衛生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現風險分攤，充分發揮醫療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛生服務體系中不公平的問題仍然突出，主要表現在以下方面。
3.1衛生籌資結構不合理
我國的衛生籌資渠道分為三種:政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫改啟動以來，隨著政府衛生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社會衛生支出所占比重基本穩定;政府衛生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(見下頁表)，但與政府衛生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。衛生總費用中政府和社會醫療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風險分擔功能，世界衛生組織在《亞太地區衛生籌資戰略(2010—2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通常可以實現全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛生組織提出的標準尚有一定差距。
3.2醫療保險繳費不公平
主要表現在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經濟狀況相同，繳費卻不相同;同一保障制度，經濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如:在城鎮職工基本醫療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源;在城鎮居民基本醫療保險和新農合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮職工基本醫療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮居民基本醫療保險和新農合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。由此可見，我國仍需進一步加大政府衛生投入，提高政府對醫療保障的補助水平，降低個人現金衛生支出占衛生總費用的比重，加強社保基金的公平性和風險保護的作用。
4保障運行效率不高
效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風險、提高醫療服務提供者的技術效率和生產效率，優化醫療衛生資源的配置。新醫改啟動以來，衛生總費用增長迅速。2009—2011年衛生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增長速度。然而，人們的醫療服務質量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫療保障機構第三方付費，醫療服務提供者誘導需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫療服務提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫療費用的攀升。從衛生總費用的機構配置看，2011年城市醫院費用占衛生總費用比重39.7%，縣醫院占衛生總費用比重13.2%，社區衛生服務中心占衛生總費用比重3.2%，鄉鎮/中心衛生院占衛生總費用的比重為5.8%，根據2012年2月22日中國國家統計局的《中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報》，2011年中國城鎮人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮人口與總人口的比值計算得到的，如果按照城鎮非農人口與總人口之比計算的話城市化率應該要低于51.3%，通過衛生總費用的機構配置和我國人口構成情況的對比可以看出，醫療服務的利用和消費向城市大醫療機構集中，造成大醫院的擁擠，導致醫療服務質量和效率的下降，而基層醫療衛生機構仍存在人員業務水平不高、設備落后等問題，無法滿足人們日益增長的醫療服務需求。
5醫保組織管理體制沒有理順
目前我國的醫保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統籌區域內履行醫保經辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統籌地區將城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合、離休干部醫保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫保經辦機構統一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標準導致統籌區域內條塊分割、各自為政，缺乏系統性和完整性。
關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性
單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和社會醫保賬戶。在職職工的個人醫保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫療保險費進入個人醫保賬戶，單位繳費也按規定比例劃入該職工個人醫保賬戶。退休人員參加醫保后個人不需要繳納醫療保險費，本人的個人醫保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫保賬戶。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。
由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。
二、單位參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷
根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：
一是報銷工作量大。因為個人醫保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
三、單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法
針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節余,也把節余部分以現金補助給職工本人。
在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。
考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：
為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。
四、職工醫療補助優化模型的一個實例求解結果和實施成效
我們概括某個單位的2005年度個人門診醫療費數據，對2006年的醫療費優化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。
預算2006年該單位扣除繳納地方醫療保險機構統籌后剩余能支配的醫療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫療費數據作為2006年的預算職工醫療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。
以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執行的情況看，取得了單位、個人、醫保機構三方共贏的效果。
2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫保規定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫療費總資源222萬元以內。發生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節余16.8萬元相比，全部醫療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。
五、研究結論
本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助,以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫療補助,所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫保基金三方共贏的結果,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數,需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化,單位需要依托計算機技術,做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。
參考文獻:
（一）適應社會主義市場經濟需求隨著社會主義市場經濟的發展，形成了多種勞動用工制度并存的格局。基本醫療保險在用藥種類、診療項目和服務設施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫療需要，只有建立以基本醫療保險制度為主體，多形式、多層次的補充醫療保險制度為輔的醫保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。
（二）提高了企業集體職工醫療保險待遇。按照基本醫療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統籌基金最高支付限額的醫療費用。企業補充醫療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫療保障體系”的政策，減輕職工醫療費用負擔，吸引和留住人才，調動職工積極性，保障企業職工身心健康，促進企業持續健康發展具有重要的現實意義。
（三）補充醫療保險有利于穩定企業職工隊伍。本企業是典型的老集體企業，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業群體。在職集體職工總數近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結構趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數每月高達幾十人。在保障職工基本醫療保險的前提下，企業盡其所能增加補充醫療保險的標準，有助于穩定職工隊伍，體現“以人為本”“和諧發展”的企業正能量。
（四）補充醫療保險為商業醫療保險的發展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫療保障和實惠。
二、補充醫療保險的基本原則
根據企業的實際生產經營狀況受市場經濟和政策影響，企業補充醫療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業制定方案時應遵循遵章守法、量力而行、合理負擔、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平
（一）合法性原則企業在制訂補充醫療保險方案時一定要遵守國家的法律法規，遵循國家勞動保障相關條例，切實保障企業職工的合法權益，不要以為補充醫療保險只是本單位內部的事，任意決策，釀成違章違法行為。
（二）合理負擔原則企業補充醫療保險方案應遵照合理負擔的原則。企業和參保人員共同繳費，各自合理分擔，高效利用，也可根據實際情況由企業單獨承擔，使其真正發揮應有的價值。
（三）針對性的原則補充醫療保險其目的主要是根據實際情況解決基本醫療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫療費用個人承擔費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經濟負擔過重的困境，努力向著醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低的方向發展，以達到補充醫療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現“雪中送炭”的精神。
（四）以人為本的原則。企業在制定補充醫療保險方案時，應與地方基本醫療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發，保障集體職工合法權益，提高集體職工醫療保險待遇，穩定企業職工隊伍。
三、建立企業集體職工補充醫療保險的條件
（一）須參加基本醫療保險，并按時足額繳納相關費用。
（二）在確保經濟效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。
（三）在醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇情況下，建立科學的可持續性的補充醫療保險體系。
四、補充醫療保險的基本設想
（一）目前公司試行補充醫療保險的情況
1、本企業較早地試行了補充醫療保險辦法，其籌集標準與管理方式近幾年來沿用《企業補充醫療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關規定。本企業目前的補充醫療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫療統籌封頂線的部分由該企業補充醫療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關規定的慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診就醫時產生的醫藥費用，由企業補充醫療保險支付百分之五十，，當年最高支付限額為1000元。以完善現行的企業補充醫療保險制度，充分發揮補充醫療保險制度的作用，因此制定補充醫療保險制度既具有現實意義又具有長遠的歷史意義。
2、繳費的方式與比例本企業的補充醫療保險費用由企業繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫療保險的參保人員。企業按照國家有關文件的規定，按上年企業工資總額的一定比例提取，作為補充醫療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，專款專用，與基本醫療保險分別建賬，單獨核算。
3、商業醫療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。
（二）完善后的補充醫療保險基金的使用范圍
1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫療包袱太重。因此，企業需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負擔，保障其基本生活。
2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫療問題，基本醫療保險很難解決，原企業補充醫療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應對的方法是：企業根據職工基本醫療保險殊病例的比例和職工總數等數據資料，科學、合理地進行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫療費用，應對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補充醫療保險支付方式和標準。五、報銷方式及標準。本企業補充醫療保險基金完善后的使用辦法是：
（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標準為：對于未超過基本醫療保險最高支付限額的費用，在基本醫療保險支付后個人負擔的費用，由企業補充醫療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；
（二）對于超過基本醫療保險最高支付限額的情況，在基本醫療保險支付后個人負擔的醫療費用，由企業補充醫療保險為集體職工支付85%。
（三）對于大額疾病門診、住院費用的補充醫療保險最高支付額可達15萬。可依據地方基本醫療保險中大額疾病保險的最高額度來調整。
（四）對于不在基本醫療保險大額疾病保障范圍內，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業補充醫療保險采取限額給付的方式。限額給付標準為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。
1.醫院醫療安全管理系統概況
該軟件針對大型綜合性醫院的醫療安全管理問題，主要包括五大主題：一是醫療投訴受理；二是醫療爭議處理；三是投訴評審；四是醫療安全檢查與預警；五是醫療安全教育和培訓。這五大主題密切聯系構成了一個完整的醫療安全管理系統，實現了醫療安全的網絡化和流程化的管理。
2.醫療投訴管理
投訴管理主要接受患者或家屬、上級部門等來電、來信、來訪、轉辦和市長熱線等投訴請求，由投訴科填寫投訴受理單，根據投訴事件的性質分為簡單投訴、普通投訴和重大投訴。對一些事實清楚、無需深入調查，一次溝通解釋后患方能理解接受的，包括情節簡單的差錯缺陷、患者的建議或誤解誤會等簡單投訴受理后，通過系統進入簡易程序處理，直接在受理平臺上處理，處理完成后辦結。普通投訴指患者反映的一般性問題，需要進一步調查，不能直接答復，或院方答復后患方不能理解接受，多次（來訪）的。重大投訴指發生患者死亡或可能為二級以上醫療事故或至少有3人以上人身損害后果的重大醫療過失行為，發生停尸、設靈堂、侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫務人員或非法限制醫務人員人身自由的、損壞公共財物、聚眾鬧事等嚴重影響正常醫療秩序的醫療糾紛，則提交醫療事故爭議的立案程序，通過系統發送投訴通知給當事人，當事人經客戶端查看后回復，投訴管理科進行調查核實，再回復患者，進行調解或建議醫療鑒定和法律程序處理。對同一投訴件的多次或多人投訴的相關信息記錄于信息中。對于簡單投訴和普通投訴一周內有初步答復意見并與患者或家屬溝通，重大投訴一月內給予回復。
3.醫療爭議處理
醫療投訴經過受理、初步調查，被認為案件時，提交部門負責人審核同意才能正式被確認為立案，進入案件處理程序，會產生一系列處理流程，包括受理、立案、通知、回復、調查、協商、協議、醫療（司法）鑒定、民事訴訟、辦結等流程環節。醫院投訴管理科工作人員按照投訴人敘述的情況填寫并生成投訴受理單，通過醫院網絡系統提交醫療投訴通知單到醫院內部當事人所在科室科主任、診療組長和當事人，一旦瀏覽過后，計算機自動記錄已瀏覽，同一醫療事故爭議可以多次通知。當事人可在科室通過醫院內部網絡登陸系統，填寫回復單并反饋給投訴科，形成反饋意見。投訴科對被投訴人進行調查形成調查筆錄，與投訴通知的回復作綜合分析形成調查報告，一個案件形成一份報告，不足部分可以補充。調查結論后與患者進行協商，協商成功雙方簽訂協議，案件進入辦結程序，若協商不成功，轉入行政處理、醫學鑒定和司法訴訟程序。在醫療爭議處理流程中，上述環節可以循環反復或跳躍進行，具體案例可以對照相應流程環節處理信息，形成文書形式的流程日志記錄。
4.缺陷評審
根據立案受理的醫療爭議，醫院醫療缺陷評審委員會定期召開投訴缺陷評審會，對案件進行分析、評判，評審意見作為認定醫療缺陷的院級結論，生成醫療投訴評審結果和整改通知單，提交醫院內部當事人所在科室科主任、診療組長和當事人，科室科主任、診療組長和當事人登陸系統中可查看投訴評審結果和整改通知，若對評審結果不接受，通過系統填寫申訴理由，形成投訴缺陷復審申請單，若接受則填寫回復單，超過規定時間默認為接受。
5.日常管理
日常管理主要包括科室每月召開醫療安全會議的記錄、科室醫療安全報告、醫療事故爭議登記，投訴科對科室的醫療安全檢查登記，醫療安全教育培訓登記等功能。各科室每月定期組織醫療安全會議，每月底至次月5號前填寫醫療安全報告表、醫療事故爭議（糾紛）報告表和醫療缺陷（差錯）報告表，通過科室子系統提交到投訴科，投訴科對報告進行相應的審核。如為重大投訴科室或當事人需立即口頭報告并在規定的時間內提交醫療事故爭議（糾紛）報告表。職能部門定期對各科室進行相應的安全檢查并記錄檢查結果。同時根據醫院目前情況，按照醫療安全管理的要求，制定一系列安全教育培訓計劃，有計劃組織醫務人員進行醫療安全教育培訓，提高醫務人員的安全醫療意識和法律意識，在工作中自覺遵守有關的法律法規和規章制度，提高醫療服務質量，減少事故發生。系統記錄參加安全教育和培訓的科室和人員，以及考試考核的成績，記錄每位醫務人員“教學培訓檔案”，定期輪換。
6.醫療安全檢查與預警
建立實時（事前）安全預警和事后安全預警兩種方式的醫療安全預警，制定醫療安全的應急預案。前者實現：
（1）對檢驗、B超、心電圖、放射等醫技科室高危檢驗值和危急異常結果實時短信自動發送至主診醫生，醫務人員能在第一時間內捕捉到高危病人的安全隱患，及時進行緊急處理，最大程度挽救病人生命，提高醫院救治率；
（2）醫院內感染和傳染病的實時監測預警，及時捕捉相關信息，提高醫院快速反應能力；
（3）藥物咨詢及用藥安全事先監測預警；
（4）根據歷史數據推薦藥敏抗生素，合理選用抗菌藥物；
（5）電子病歷預警，對醫技科室高危檢驗值、危急異常結果和在規定時間內必須完成的記錄、操作進行事前和事后預警[3]。后者是一種面向醫院管理部門的多目標醫療安全預警系統，在積累大量的醫療事故爭議、投訴舉報、醫療糾紛、醫療檢查評分結果、醫療安全知識教育培訓，以及醫療賠款占業務收入比例等因素的基礎上，建立醫院、科室醫療安全評價模型，對醫院和各個科室的醫療安全的狀態做出相對客觀科學評價，指導醫院的醫療安全工作。根據歷年來醫療安全投訴（爭議）和醫療事故的統計和對構成安全要素的大量數據分析，依據統計學原理分析、提出一種安全預警的方法，建立醫療安全預警指標，設定警戒線，對越界和重復越界的安全事件，對所在科室和當事人進行預警。
7.醫療安全檔案管理
對產生的大量醫療事故爭議，結案后進行歸檔，建立檔案號、登記檢索關鍵字、日期、證據材料目錄、存放地點和處理結果等信息。還提供了借檔歸檔功能，以便對檔案進行管理。
8.綜合查詢
通過各種條件組合查詢，可以快速找到系統中存在的數據，并瀏覽相關信息。主要包括未結案查詢，結案查詢，投訴清單，評審查詢，卷案查詢等功能。
9.統計報表
大量醫療投訴爭議事件可形成圖文并茂的月度、季度、年度統計報表，具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前系統已有投訴月報、年報，科室統計報表，投訴類別統計，醫療事故報告表，評審報表，醫療安全統計，安全檢查統計等一系列報表，還可根據醫院實際需求增加其他報表。
10.系統管理
基于用戶—角色的系統管理模式，建立用戶權限管理系統，采用角色、用戶組、用戶、功能配置和功能樹列表的方式，授權對系統信息的控制和訪問。另根據用戶屬性特征，對用戶訪問的數據邊界進行控制和隔離，保證系統信息的安全性、可控制性和實用性，對敏感性數據，對用戶密碼和用戶數據庫進行加密，防止盜用和泄密。
1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫療機構略有虧損。優點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫保機構結算方便。定額的費用可以促使醫療機構的主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，探索合理經濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發生、發展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產生的費用與規定額度差距過大，故醫療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。
1.2單項定額付費
當前，居民收入不斷升高，對衛生優質資源的需求也不斷提升。醫保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據自身的經濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫療范圍的費用自己承擔。優點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數人對優質材料的需求。在滿足少數人對特需醫療需求的同時，也保證了基金用于基本醫療的治療。缺點:提高了醫療衛生的總費用，也提高了醫保患者的人均自費率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數、手術情況、合并癥和并發癥等因素為依據來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節約醫療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫療機構進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫療衛生信息系統，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統建設，醫保機構和醫療機構共享信息系統平臺;
②使用全國統一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統;
③物價體系跟進醫學新技術的發展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫保政策引領參保人員的就醫趨勢
