發布時間：2022-04-21 11:57:00
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫學生操作課培訓總結樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
［關鍵詞］診斷學；呼吸內科；臨床示教
在診斷學的教學過程中，由于診斷學理論課枯燥抽象，往往不能激發學生的學習興趣。而診斷學的臨床示教見習課是理論課的重要補充，使學生認識到理論課枯燥的知識點在臨床見習過程中可以得到驗證。因此診斷學臨床見習過程中需要激發學生的興趣和積極性，讓學生認識到診斷學的重要性。現就近年來作者在診斷學呼吸內科臨床示教見習課中的體會總結如下。
1教師在臨床示教見習課中的充分準備
充分的課前準備是臨床見習課教學質量的保證。首先教師應具備帶教的資質，熟悉標準的體格檢查，課前要做好示教內容的準備，明確教學大綱的難點、重點，而且能熟練掌握每種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診部位及聽診的特點。由于肺部聽診、叩診是重點，示教課雖有電子標準化病人教學系統模擬呼吸音、多媒體軟件模擬呼吸音，但仍與真實情況有差異，如在病人聽診上出現類似的呼吸音時，部分醫學生短時間內無法直觀、形象地理解掌握，因此這就需要教師在臨床示教時加以強化。另外，由于目前醫患關系緊張，患者及家屬對年輕的醫學生信任程度低，擔心在示教的過程中易導致病情加重而拒絕示教，因此應與患者及家屬做好充分的溝通，提前聯系準備臨床示教病例，示教前病例準備的充分與否直接影響教學的效果。由于臨床見習與電子標準化病人教學系統最大的差異在于是真實患者的典型體征，學生在對病人直接的體格檢查中獲得第一手的、準確的資料，因此盡可能多準備不同體征、癥狀的病例，如教學需要，還應準備標準化病人。經過訓練的標準化病人，可以模擬不同的主訴病例，提供恒定一致的病史資料，可以訓練學生的問診技巧［2］。在教學過程中，應在多組教學間相互請教，交流經驗，組間的典型病例可以相互分享學習，而且不同教師的教學風格和課堂藝術，有助于提高教師自身的教學水平。
2對醫學生進行醫德教育及醫患關系處理技能的培訓
醫德教育鑄造醫學生的靈魂和品質，醫德教育貫穿整個醫學教育的過程。現今的醫療服務已日趨多元化，樹立良好的醫德風尚對促進醫院和醫務人員的優質服務、提高醫療質量起著重要的作用。診斷學的臨床示教見習課是醫學生從課堂走向臨床的第一步，因此在進入見習階段前要進行相關培訓，以加強學生的組織紀律及醫德醫風教育，培養高尚的職業道德意識，樹立醫生的觀念和形象；正確處理醫護、醫患關系，注意相互協作，相互溝通［3］。在此培訓的基礎上，帶教教師尤其要重視加強訓練醫學生與病人的交流能力，教會學生掌握“診斷問診的藝術”。由于大多醫學生首次接觸患者時，如患者欠配合，容易激起學生害羞、惶恐、自卑的心理，經過反復的訓練或使用標準化病人，逐步掌握介紹自己，學會使用過渡性語言，有助于醫學生獲取患者的病史資料。同時在培訓過程中要熟悉體格檢查，注意患者的保暖，盡量減輕患者不適的感覺，言辭中透露關心與尊重。
3加強培訓問診的技巧
問診是臨床醫師必須掌握的基本技能，可為查體、診斷性的輔助檢查及診斷提供依據。問診要求內容準確、可靠、完整，以避免漏診及誤診。但由于醫學專業術語的復雜性和多樣性，醫學生向病人詢問病情時應使用通俗易懂的語言進行解釋，或用身邊熟悉的事物打比方，使病人更易理解并提供相應準確的病史資料。問診是帶教的重點，診斷學見習前要告知學生課前要重點掌握呼吸內科的癥狀學及體征，如呼吸系統的主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。呼吸內科臨床詢問病史時，要求學生對上述幾種癥狀進行詳細詢問，包括癥狀出現的時間、性質、緩解或加重的因素，并圍繞病人重點訴說的癥狀，再詳細詢問病人有無其他部位或全身伴隨癥狀。在醫學生問診帶教中，帶教教師要始終在場，以便及時指出問診的不足。由于呼吸內科中基礎疾病多，老年患者的病程長、癥狀多，有反復就醫住院的病史，醫學生在對這類患者進行病史采集時常偏移主題，帶教教師應及時正確地引導學生回到詢問的主題，并鼓勵學生使用病人容易理解的方式來詢問病史，比如說胸痛的性質，是否像“針刺樣或像石頭壓住一樣”，咳痰的量或咯血的量，盡量尋找患者身邊的容器進行容積比對，使患者更容易理解并給出相對準確的病史。
4強化醫學生體格檢查的技能培訓
體格檢查是診斷學需要重點掌握的部分。呼吸內科的常見病通過詳細的詢問病史再結合體格檢查即可做出快速的初步診斷，從而指導下一步診療方案的確立。診斷學見習的主要目的是培養學生的動手能力，增加對理論知識的認識，熟練掌握體格檢查的順序和方法，辨別正常和異常的體征。在理論課后、臨床見習前，要求學生掌握正常體征的檢查及判別，反復多次觀看體格檢查視頻，務必做到手法正確、操作規范、不遺漏檢查內容。我院臨床技能培訓中心設有臨床技能模擬訓練室，心、肺、腹觸聽模型系統，大小與真人接近，解剖定位清楚，各聽診區標識準確，學生可以在模擬系統上反復練習，如胸部的觸診、叩診及辨別每種正常呼吸音與異常呼吸音的部位及性質，只有熟練掌握操作技能，在接觸病人時才能更沉著冷靜。電子標準化模擬病人教學雖能緩解臨床教學壓力，但部分學生使用仿真模型后對接觸臨床病人有抵觸情緒，因此醫學生通過對病人的查體，把握各種異常體征會更形象、更具體，這是模擬教學所無法替代的［4］。除模擬系統教學外，還采用教師示教和學生自己查體相結合法。即在見習時，教師示范查體，學生分組練習，同時教師全程指導，及時糾正學生不規范的手法。指導醫學生在病房見習對病人進行體格檢查時注意對患者的關心和尊重，進行呼吸系統肺部查體時要強調兩側對稱比較，尤其慢性阻塞性肺疾病合并氣胸患者，雙肺均可聞及哮鳴音，如未進行詳細的雙側呼吸音聽診對比，極可能疏忽氣胸的存在。而且詳細的體格檢查可以為及時的輔助檢查和治療爭取時間。查體后要求學生依次按“視、觸、叩、聽”列出體征，教師點評補充糾正，指出學生疏忽或遺漏的體征，如患者允許可以讓學生再次重新檢查，并分析遺漏的原因。嚴格的訓練可以為今后臨床實習打下良好的技能基礎。
5診斷學示教見習中引入PBL教學法教學
由于診斷見習課時間有限，運用PBL教學方式可調動學生的主動性和積極性，指導學生通過自學和小組討論來解決問題，提高學生的臨床思維能力［5，6］。PBL教學方法即要求學生帶著問題去進行病史采集及體格檢查，使臨床思維貫穿其中。通過詢問病史和詳細的體格檢查獲得病人的資料，并進行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主訴“胸痛”，應考慮發生胸痛的緩急、誘因、部位，伴隨癥狀，常見于哪些疾病，與活動是否相關，體格檢查發現患者一側觸覺語顫減弱、叩診濁音、呼吸音明顯減弱，考慮是什么原因引起等。在學生收集病歷資料后并要求其查閱相關的文獻資料，提出可能的診斷，提出所有可能引起胸痛的疾病及相關疾病的鑒別診斷要點，并進行小組討論。在進行小組討論過程中，每位學生都應就搜集的資料說出自己的見解，帶教老師對討論進行歸納，引導學生向更深層次的方向進行，鼓勵啟發為主，以保證整個討論達到預期的效果。見習課前應提出教學目標及考核目標［7］，學習任務清晰化可提高教學的效果。見習課結束要進行考核及點評，強化學生的診斷思維。
6小結
完成一個模塊的教學任務后，然后進行下一個模塊觸診的講解、實習和總結，通過將教學內容分時段、分模塊講解有利于提高學生的學習興趣和效率。④最后，老師將上述2個模塊整合起來，對重點的內容進行強調，進一步加深學生對本堂課教授內容的記憶。CBL教學法的應用八年制醫學生臨床診斷學教學的主要目是提升學生的臨床思維和臨床動手能力，因此，在教學實踐中我們也采用了以病例為中心的教學方法即CBL(Case-basedLearning，CBL)教學法。該教學方法是以學生為主體，以病例為基礎，通過啟發式教育，培養學生臨床思維能力為教學目標的教學方法。①根據教學內容和目的，選擇典型的病例；②制定教學方案，準備提問的問題；③組織實施：如：在講解"腹部異常發現及其鑒別"的內容時，將八年制醫學生6-8人分為一組，以小組為單位在帶教老師的帶領下進行見習。帶教老師為學生提供一個典型的"典型肝硬化腹水"的病例，通過提問的方式讓學生來當見習醫生，對該病例進行診斷。運用SimMan/ECS高級綜合模擬人，在老師的指導下，由學生對模擬病人進行腹部檢查，經過視、聽、叩、觸診斷后，歸納總結腹部檢查結果，分析腹水出現的原因，并提出對該病人還需要做哪些相應的檢查進一步確診。帶教老師全程指導，啟發和引導學生積極討論、發言，最后，進行總結對學生回答不完全的問題進行補充和完善。
我們根據八年制醫學生的特點，采用漸進式培養的模式。①將八年制醫學生分為4-5人一組，以小組為單位利用周末的時間在臨床帶教老師的帶領下參與查房，使學生對病人的臨床表征有一定的感性認識；②老師根據當天所檢查的病人提出一些問題，讓學生參與討論，使學生初步學會簡單實例分析的思路；③讓八年制醫學生參與科室每周定期的臨床病例討論，鼓勵他們進行發言，促使學生將學到的知識靈活運用到實際病例的診斷中，通過參與臨床疑難病例的討論，進一步提高學生的臨床思維能力，使學生的臨床思維能力在實踐中一步一步得到提高。我們采用了分時段講解式授課、CBL教學以及臨床實踐等多元化的教學手段對八年制醫學生臨床診斷學見習課教學模式進行探索，結果學生的反饋很好，取得了很好的教學效果，學生的學習興趣增加了，臨床思維能力和動手能力得到了明顯的提高。
進入21世紀以來，人才是各個行業競爭的關鍵，對于醫學人才的培養是醫療體制改革所強調的重點之一。為進一步與國際醫學教育接軌，近年來國內部分一流的醫學院校開始試辦八年制臨床醫學專業[3]。八年制醫學教學所培養的是適合時展的具有良好綜合素質的臨床醫學專業高層次人才，目前，中國八年制醫學教育與美國等先進國家的醫學教育尚有一些差距[5-8]。八年制醫學教育的目的在于對學生綜合能力的培養，傳統的"填鴨式"的教學方法往往忽視學生在學習中的主體作用，不利于調動學生的學習積極性，已不能適應足八年制醫學生的教學，因此，有必要對八年制醫學生的教學模式進行改革和探索[1-3,9]。目前，國內各大高校相繼在探索適合八年制醫學生的培養模式，并取得了一些效果，如：吳等[9,10]在八年制兒科見習教學階段，通過組織學生病例討論、開設專題講座、采取責任導師制等各種舉措，可培養學生正確的臨床思維、調動其學習積極性，取得良好教學效果。張等[11-13]從重視教學準備人手，根據不同教學內容采用多種教學方法進行內科學教學，重視三基訓練和臨床思維的培養、灌輸循證醫學觀念、培養科研意識，使學生全面提高，取得較好效果。鄧等[14]在產科見習中采用SP問診和PBL病例分析教學，使八年制醫學生病史采集能力和診療能力得到了明顯的提升。栗等[15]采用多元化教學模式，如：合作教學法、分站模塊式教學法、CBL教學法以及情景教學法等多元化教學方法對八年制醫學生外科技能進行培訓，取得了較好的效果。臨床診斷學是研究診斷疾病的基本原則和方法的學科[4]，在教學中我們發現，如果將繁多的見習內容講完然后進行操作練習效果不是很理想，因此，我們將每節課所要完成的見習內容進行規劃，突出重點，分時段、分模塊進行見習，這樣，老師剛講完一塊內容學生緊接著就進行操作訓練，容易加深對所學內容的理解和記憶。
八年制醫學生臨床診斷學教學的主要目是提升學生的臨床思維和臨床動手能力，因此在授課時，我們采用CBL教學，以典型病例為中心，以教師提問為導向，采用啟發式教育，結合歸納法，提高學生對所學知識的融匯貫通能力。然而，臨床思維能力的培訓不是一朝一夕就能夠完成的，我們采用了漸進式培養模式，讓學生參與病房查房及病理討論，對臨床病例從感性認識上升到能夠熟練運用所學知識對臨床進行分析和判斷[13]。多樣化的教學手段能夠有效提升學生的學習興趣，提高學生的臨床思維和臨床動手能力。然而，在教學中，我們雖然堅持以學生為主體進行教學，但是，始終要發揮帶教老師的的引導作用，通過啟發式教學讓學生掌握臨床診斷學的見習內容，取得了很好的效果。通過對八年制醫學生臨床診斷見習教學模式的探索，我們發現，多樣化的教學手段很適合八年制醫學生的教學，值得推廣。
作者：楊幼波 安 謝艷紅 王成紅 陳科 莫朝暉 單位：中南大學湘雅三醫院內分泌科 中南大學湘雅三醫院內科教研室
1．1研究對象
選取我院2008級臨床醫學專業學生100人，年齡18～21歲，均為五年制本科生。其中50人作為觀察組，在傳統實踐教學模式基礎上加入預實習模式。50人作為對照組，按照傳統實踐教學模式執行教學。
1．2研究方法
(1)傳統實踐教學模式
在第1～5學期不安排實踐教學，在第6～7學期安排配合臨床理論課程的教學見習，在第8～期安排畢業實習，在第10學期安排畢業臨床技能考核，即教學見習與畢業實習兩段的傳統實踐教學模式。
(2)預實習模式
①教學內容及要求
了解我國醫療衛生領域的相關法律法規，如《執業醫師法》等;了解我國醫療衛生體制改革的相關知識等;了解醫院的環境、布局、各科室職能等;熟悉醫院規章制度、患者就診流程等;熟悉臨床科室的工作制度和內容;熟知接診基本常識、醫患溝通技巧;了解醫患糾紛的防范技巧等;初步掌握病史采集、病例分析及臨床各項基本技能操作等。
②教學安排
預實習的教學安排，以“兩階段、三自主、一強化”為特點，充分體現以學生為主體的教學理念，努力構建“早臨床、零接軌、不斷線”的臨床實踐教學體系;預實習分職業認知階段和技能強化階段。在第1、2、3學年后的暑假安排3次預實習的職業認知階段，每個暑假安排10天。在畢業實習前安排預實習的技能強化階段，共24學時;學生自主聯系預實習單位。學校要求，學生在家庭所在地就近自主選擇各級各類醫療衛生機構，如各級綜合醫院、專科醫院、社區醫院、鄉鎮衛生院、衛生所(室)、療養院、個體診所以及疾控中心、衛生防疫站等;學生自主安排預實習形式。學校認可并推薦學生采取以下預實習形式:觀察調研、跟師學習、志愿服務等;學生自主總結預實習收獲。學校認可并推薦學生采取以下總結形式:撰寫調研報告、記錄學習日志、制作志愿服務匯報ppt、書寫一份醫療記錄(如門診病歷、住院病歷、首次病程、搶救記錄)等;臨近畢業實習前，學校安排學生在實驗中心，應用教學模擬設備，進行臨床常用的20余項技能操作的集中培訓。
(3)評價。
①職業綜合素質評價。在學生實習中期，向帶教老師發放《實習生職業綜合素質評分表》，要求帶教老師根據實習生的表現打分。《實習生職業綜合素質評分表》包括:①遵規守紀，堅守崗位;②尊師重教，勤奮刻苦;③醫德醫風，嚴格操守;④臨床專業知識;⑤與患者溝通交流能力;⑥病情觀察與評估能力;⑦知識應用能力。⑧臨床思維方式、方法;⑨獨立分析問題和解決問題能力;⑩無菌觀念與技術，每項10分，共計100分。我們得到100名學生的職業綜合素質成績，應用SPSS12．0統計軟件進行統計學分析，數據比較采用t檢驗。②技能操作畢業考核。在學生畢業前夕，組織臨床技能操作考核，每人隨機抽取一項臨床常用技能進行考核，滿分100分。我們得到100名學生的臨床技能操作成績。應用SPSS12．0統計軟件進行統計學分析，數據比較采用t檢驗。
2結果
兩組學生的成績比較。兩組學生的職業綜合素質成績、臨床技能操作成績和綜合成績均有統計學意義。觀察組學生的職業綜合素質成績、臨床技能操作成績和綜合成績均明顯高于對照組。
3討論
3．1預實習能有效強化醫學生的職業綜合素質
我們從學生的調查報告、學習日記等文字總結中可以看到，在職業認知階段的預實習中，學生通過親身經歷和親眼所見，充分體會到醫生職業的光榮感和使命感，增強了事業心和責任心，樹立了遠大的奮斗目標。學生通過及時地將所學理論知識與實際病例對照，不僅深化了理論知識，提高了知識運用能力，而且發現所學知識的不足，從而明確了學習目的，激發了學習興趣。同時，從實習帶教老師對學生職業綜合素質的評分上，我們發現，學生通過早期接觸患者、醫生、醫院，鍛煉了與患者的溝通能力和獨立分析解決問題的能力，初步形成了臨床思維，鞏固了專業思想，職業綜合素質得到了有效強化。
3．2預實習能有效提高醫學生的技能操作水平
在技能強化階段的預實習中，學生通過老師的指導，明確了臨床常見技能的操作標準、適應證、禁忌證和注意事項。同時，學生通過在教學模擬設備上的反復操作練習，熟練掌握了基本操作技術，彌補了實習中由于《執業醫師法》的規定、帶教老師的不放手、患者的不配合等原因造成的動手機會少的缺憾。從畢業技能考核成績來看，技能強化階段的預實習有效提高了醫學生的技能操作水平。
3．3預實習能有效完善臨床實踐教學體系
傳統的醫學教育模式是“基礎理論課－臨床理論課－教學見習－畢業實習”。在前4個學年的理論課學習中，醫學生已經習慣了以教師講授為主的學習過程。第5學年的畢業實習開始后，醫學生直接面臨“從理論到實踐，從課堂到醫院”的巨大挑戰，會不可避免地出現不同程度的不適應，如接診患者手忙腳亂、醫療記錄書寫不規范、缺乏與患者的溝通、醫療法規制度不了解、臨床技能操作不熟練等，從而影響實踐教學質量。
關鍵詞：臨床教學；麻醉科；七年制
中圖分類號：R614；G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-092-03
七年制醫學生培養制度是為培養高層次醫學應用與研究人才而設立的長學制醫學教育模式，如何提高七年制醫學生的教學質量是需要進行深入研究和探討的問題。根據世界衛生組織西太平洋地區本科醫學教育質量保障指南，醫學培訓的最基本的要求是知識、技能與態度的結合。為了達到七年制學生的培養要求，應在七年制醫學生碩士階段注重培養學生的臨床實踐能力，重視培養學生的科研能力和自學能力，加強學生臨床思維的培訓。我科通過臨床帶教實踐，對臨床醫學專業學位七年制醫學生的臨床培養等有一定的心得，現總結出來供參考。
1 樹立以學生為中心的思想，鼓勵學生早期深入臨床，充分調動學生的主動性和積極性
臨床醫學的本質是實踐醫學。七年制醫學生，不但要掌握醫學的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業時達到高年資住院醫生的水平。醫學生的成長過程實際上是一個逐漸提高實際工作能力，最終獨立解決臨床問題的過程。七年制醫學生的特點是基礎理論扎實，但進入碩士階段時因為接觸臨床時間短，與全國統招碩士研究生相比，缺乏臨床實際工作經驗，并且碩士階段只有2年。因此，對他們的臨床實際工作能力的培養，尤其顯得重要。
我院目前承擔臨床醫學七年制教學任務，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習比、開展小班課教學等，從臨床醫學七年制2001級起，進行臨床“全程見習教學模式”的探索，即臨床教學從總論部分結束后(內、外科學約第四周、各專科第二周)即安排上午見習，下午授課的方式，一直到該課程結束。通過全程見習安排，學生普遍認為掌握知識效果好，學習的積極性有明顯的提高，培養了創造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學生開展課外科研活動，選擇臨床工作中常接觸的問題進行立項、研究。克服了以往臨床課教學見習方法的弊端；以往多采取前期進行理論教學，后期安排全天臨床見習，這種見習方法的弊端在于見習時間過于集中，學生理論與見習脫節。全程見習對這種見習方法進行了徹底的改變，內、外科學從各章節的緒論結束后，大約在第四周即安排見習，一直到內外科學結束，時間長達半年。對課堂教學內容進行必要的刪減和整合，理論課學時大幅度減少，而見習內容進行調整后，多安排了一些醫療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見習每組人數少于10人，減少了對科室工作的干擾，有利于學生與帶教老師的面對面交流，提高見習效果。制定了見習手冊，記錄和考評學生每次應該見習的內容和已經掌握的內容、見習效果等。
七年制醫學生的麻醉學教學可大致分為兩部分；一部分與五年制學生基本相同，都是在理論課教學結束后參加一周的臨床實習，通過教學使學生對麻醉學有一個概括的了解；另一部分是針對選擇麻醉科作為畢業論文課題方向的學生，這些學生將來很可能選擇麻醉科作為自己的專業，所以對他們的培養主要按照麻醉專業碩士研究生的要求進行。由于受麻醉學自身的發展和就業形勢等方面的影響，近年來七年制醫學生選擇麻醉科作為專業方向的數量有逐漸增加的趨勢。在他們進入麻醉科以后，對他們的教學培訓主要有三個方面的內容：麻醉學理論與臨床技能培訓，科研能力培訓，外語學習。
2 麻醉學理論與臨床技能培訓，重點是思維能力培養、方法學訓練和自學能力提高
麻醉實習的主要目的是使學生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養學生靈活運用這些知識解決病人具體問題的能力。因此，麻醉實習教學的目標是培養學生掌握麻醉基本知識、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運用所學的知識分析和解決具體病人的臨床問題；通過自學擴展知識面，以解決所面臨的具體問題；讓學生掌握學習技能，提高學生畢業后在工作實踐中解決臨床問題的能力。
我科采取麻醉實習教學的具體方法有：①應用多種教學手段，培養嚴謹細致的工作作風。麻醉工作的危險性時刻存在，秩序井然的工作程序、正規的技術操作、強烈的工作責任感是避免麻醉事故、實現麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對學生進行各種麻醉規范性教育，如品使用常規，麻醉儀器和各種監護儀的操作規程，各種麻醉技術的規范性操作等。實習學生從術前訪視、麻醉管理、病人術后PCA到術后隨訪，實行一帶一，高難度操作實行循序漸進的教學方法。②編寫各種麻醉常規：學生們剛進入臨床實習時，突然接觸到各種麻醉技術操作和品的使用，很難在短時間內將書本知識與實踐相結合。為此，我們認真編寫了各種麻醉常規，各種麻醉方法的麻醉前準備及適應癥、禁忌癥、常見并發癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實習生克服畏難情緒、迅速適應臨床教學的作用。③要求學生寫出麻醉前計劃。為使學生將理論與臨床實踐相結合，科室要求學生寫出麻醉前計劃，內容包括術前訪視病人、評價病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實施方案，并就圍結麻醉手術期病人可能發生的并發癥和意外等提出自己的防治措施，培養學生分析問題和解決問題的能力。另外，每周帶教老師根據麻醉遇到的問題給麻醉實習組一個的專題，如麻醉前準備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應證、可能的意外和并發癥等)、全麻病人的術中管理、全麻病人的術后復蘇、術后疼痛治療等。要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網等查詢最新的醫學信息，在工作中向老師咨詢。可以分工合作，每個人重點針對每個問題查閱資料。每周抽時間進行討論。④培養學生分析問題和解決問題的能力。在麻醉手術期間，病人常有一些并發癥發生，而這些并發癥的發生常由多種因素所致，處理必須針對病因。采用專題講座和病歷討論的形式有助于提高學生認識和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調動學生參與的熱情和積極性，培養通過自覺學習解決問題的能力，培養實習醫師對病人手術期間生理機能全面調控的能力。
七年制醫學生在本科階段學到的知識和技能都是基礎性的，而現代醫學發展極為迅速，新技術的發展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應用，因此在基礎理論知識訓練中，要以新理論、新知識為重點，并應用于臨床實踐，解決工作中遇到的問題。
3 科研能力培養和專業英語學習
關健強等曾對麻醉醫學專業學生和用人單位進行調查，用人單位對麻醉學專業畢業生的整體評價較高；麻醉學專業畢業生遵紀守法、工作態度認真，麻醉學專業畢業生的醫學知識，臨床技能的優良率在65%以上；但學生的科研能力，外語使用能力優良率不足50%。因此，我科在臨床教學別注重科研能力培養和專業英語的學習。
我們按照麻醉科碩士專業研究生的培養要求，采取課題引導的培養方式進行科研綜合能力的培養。措施有：①在具體研究過程中，有專人負責對學生進行技術輔助與支持，協助解決課題完成中的技術問題。導師須嚴格審定研究生課題研究的實驗設計和技術路線。指導研究生科研思路的建立必須遵循科學性、創新性和實用性原則。有必要組織本學科和相關學科的研究生及導師進行充分的課題論證，明確科研思路、實驗方法、技術路線以及具體實驗中可能遇到的困難，從而使課題設計盡量嚴謹，切實可行，使研究生從中學習建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發揮學生的主觀能動性，要求學生做到勤讀書、勤思考、勤上網、勤實踐，使學生在完成畢業論文的過程中，真正學會運用嚴謹的科研思維方法解決研究過程中遇到的問題，在研究能力，實驗技巧，寫作能力等方面得到切實提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎。由于臨床學科科研設備和條件的相對限制，研究生培養可以充分利用基礎學科的相關研究組已建立的實驗方法、技術手段和設備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預實驗的時間，又對現有的設備、儀器、試劑加以充分利用，節約了研究生經費。
我科從2002年開始，堅持對麻醉專業本科實習生開展醫學英語教學，主要學習麻醉方面的專業英語，使學生對常用麻醉專業的英文術語有一定的了解，為學生學習醫學英語打下一定的基礎。
科室根據各位教師具體情況，安排英語功底較好的講師(主治醫師及以上教師)輪流主講，鼓勵自愿申請主講；由英語水平較高的教授、副教授等教師進行評講及答疑。除法定節假日外，每天科室朝會(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來學習醫學英語。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專業著名專著為教材，主講教師根據自己的麻醉學亞專業自選教學內容。適當選擇臨床麻醉、危重醫學或疼痛學方面的新理論、新藥物、新技術等本學科領域的前沿知識作為學習內容，每周更換一次學習內容，主講教師在前一周末將下周要學習的內容抄寫到黑板上。可由主講教師全面講解、翻譯和領讀；也可臨時指定學生朗讀和翻譯，教師評講和提問。在教學過程中，教師對常見的語法現象、醫學詞根、詞綴和醫學單詞的讀音規則以及基本構詞法進行講解，使學生對醫學專業詞匯有一定的理論認識。在麻醉科進行臨床和科研培訓期間，我們會要求學生通過以下方式促進學生的外語學習與應用能力的提高：①閱讀指定外文參考書；②閱讀課題相關文獻，在了解課題相關進展的同時提高外語的閱讀能力；③適當參加對外學術交流活動，提高口語交流能力。
通過這種專業英語教學，可督使教師自覺學習本專業知識和專業英語，逐步提高全科教師的專業水平、英語水平和教學能力。同時還提高了學生在專業知識和醫學英語方面的水平，通過訓練學生的口頭表達能力，提高了中文表達能力和英語口語能力。幾年來，在全科教師和學生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導和督促下，效果良好，激勵著我們繼續努力。
4 教學效果評估與考核
目前我科采用教學組評估與理論考核相結合的方法考核七年制學生的臨床培訓效果，基本上能夠比較準確地對學生臨床技能水平進行評價。但其缺點是標準化程度不高，評價的客觀性還有待進一步提高。對于麻醉學理論和外語應用能力的考核辦法也正在探索中，未來希望能找到對七年制醫學生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評估辦法，使七年制學生通過麻醉科的培訓，能夠初步達到麻醉科第一年住院醫師的標準，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫學工作打下良好的基礎。
總之，我們認為，首先應保證教學質量，建立醫學院校的學生考試制度，對我國現行的醫師制度逐漸完善和統一，并進行醫師規范化培訓。還可以嘗試讓學生早一點進入臨床實習，使他們有更多的時間和機會接觸臨床實際工作，對疾病有更多的感性認識，以加深對理論知識的領悟。要改進臨床教學方式和手段，除適當增加臨床教學的時間外，還應縮小指導教師和學生的比例，使學生能夠得到教師更細致的指點。不斷提高教師的素質及臨床帶教醫生的教學水平。我們認為只有不斷地探索、總結，改進我國現有的臨床醫學教學模式，使其更加完善，才能培養出合格的高質量的醫學畢業生。
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〔關鍵詞〕生理學;實驗教學;教學改革
〔中圖分類號〕G434〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1009-6019-(2010)04-90-02
生理學實驗課是基礎醫學課中一門實踐性較強的課程,多以動物為實驗對象,探究人體的生命活動規律。生理學實驗對學生了解人體生理學基本理論知識,對培養學生基本實驗技術及實踐能力具有極其重要的作用〔1〕。生理學實驗教學的目的不僅僅在于驗證生理學理論知識,學習實驗方法,訓練學生的基本操作、基本技能,更重要的是培養學生的動手操作能力、自學能力、科學思維能力、創新能力,分析問題和解決問題的能力,同時還應培養學生嚴肅認真、一絲不茍的工作態度和耐心細致、實事求是的工作作風,為今后的學習和工作打下良好的基礎。因此,生理學實驗教學這一環節對于整個醫學教育來說至關重要。我們必須要利用生理學實驗課的特點與優勢,以學生為主體,對生理學實驗教學進行不斷的研究與創新。在此,筆者結合教學實踐,將自己的體會總結如下,與各位同仁共同探討。
1培養學生嚴謹求實的學風和團結合作的精神是實驗教學成功的保證
帶習教師在實驗過程中一定要注重培養學生認真鉆研的學習態度,嚴謹求實的作風和良好的團隊協作精神。通過生理學實驗可以讓學生更加深刻的了解:每一名醫學生作為未來的醫務人員,必須具備嚴肅認真的學習和工作態度。如在動物麻醉時,必須強調要嚴格控制麻醉劑量和麻醉深度,過深或過淺都將嚴重影響實驗結果〔2〕。可結合麻醉失敗的例子提醒學生:步入工作崗位后,一定要以認真、嚴謹、仔細的態度對待每一位患者。稍有不慎就會給患者帶來身體和精神上的痛苦,乃至危及生命。進行科研必須要有嚴謹求實的作風,求真務實的態度,在生理學實驗中不要一味強調應產生怎樣的實驗結果,而應該鼓勵學生積極思考和研究。如果在實驗中出現與理論不一致的實驗結果,應引領學生找出出現問題的癥結〔3〕。
生理學實驗大部分由各學生小組合作完成,這就要求小組成員要有團隊合作的精神,以便順利完成實驗。所以,上實驗課時帶習教師必須反復向學生強調團結合作的重要性,只有團結一心、分工明確,才能更好地完成實驗。以上措施可培養學生嚴謹求實的學習態度,勤于思考的精神以及團隊合作的工作方式。
2靈活多樣的前期培訓是實驗課順利進行的必要準備
生理實驗課是醫學生進入大學后接觸的第一門真正面對活體實驗動物的實驗課程,許多帶習教師都強調,在實驗操作的過程中要讓學生自己操作,不能依賴帶習教師完成實驗。可是在實驗操作中有很多的手術操作,例如家兔耳緣靜脈注射、麻醉等都是在此之前學生根本沒有接觸過的。如果在上第一節實驗課時就進行正式的動物實驗,要求學生在帶習教師的講解和示教之后,就能記住所有的操作步驟及要點并進行操作,難度確實是太大了。何況每一節生理學實驗課本身的內容較多,而且時間有限,如果帶習教師對學生不進行幫助,完全靠學生自己來完成實驗,很難在規定的時間內完成所有的實驗項目;其實產生這樣的矛盾,究其原因是實驗課程的設置不是很合理。如我們上第一次生理學實驗課,做的是“神經干動作電位的引導”。雖然學生在操作之前,帶習教師已經示教了實驗操作的全過程,并且詳細講述了操作的要領、技巧、重點強調了注意事項,但是大多數學生在第一次接觸蟾蜍時,都十分膽怯,僅在“破壞蟾蜍的腦和脊髓”這一步就花了很長時間〔4〕。第一次實驗就要求學生進行很多手術操作,而之前學生從來沒有接觸過,操作時都十分小心、謹慎,結果實驗所用時間遠遠超出了實驗課給定的課時。由于學生在實驗過程中急于完成各項實驗項目,根本就沒有時間去思考實驗中出現的各種問題,操作過程中也忽視了許多細節,出現了一些不規范的操作,例如:用中指和大拇指握持眼科剪。最后,在帶習教師的催促下倉促結束實驗。這樣的實驗課安排對于學生來說,簡直就是“趕鴨子上架”。若要解決上述矛盾和問題其實并不難,我們可以在上正式的活體動物實驗課之前,進行專門的前期培訓。在前期培訓中可以介紹常用手術器械的正確使用方法、實驗中常用的動物及其主要解剖結構、手術操作、儀器的連接、注意事項等,并讓學生實際進行操作〔5〕。在前期培訓中,學生們可以把注意力集中在了解和掌握手術操作上,在正式實驗時就明白該如何正確操作了,這樣可以大大縮短帶習教師示教的時間,學生也可以在規定的課時內順利地完成實驗。前期培訓應結合不同的實驗、不同的實驗動物、不同的操作特點來設置,穿插于每一次活體實驗課前,以保持其指導性和連續性。而前期培訓課時的長短、授課的方式也可以根據不同院校、不同課程及不同課時進程靈活設置。
3充分發揮視頻和多媒體等現代化教學手段的作用,是改善實驗課授課環境和提高授課效率的必須
視頻和多媒體教學方式是近年來我國高等院校教學中非常普及的教學手段,在生理實驗課教學中發揮著十分重要的作用。我們在上實驗課時首先利用視頻和多媒體課件對實驗進行詳細的講解,尤其是實驗步驟及方法。視頻和多媒體課件有聲有色、圖文并茂,這樣可以給學生留下深刻的印象,增強感性認識〔6〕。
以往高校教師在生理實驗課中開設新實驗,大部分采用帶習教師先做示教,隨后學生分組進行實驗,由于學生人數眾多和示教的不可重復性等因素,對一些特別重要的操作,有些學生不能清楚地觀看到。針對上述情形,我們用數碼攝像機和照相機拍攝實驗操作的全過程,錄制實驗結果,對所拍的內容進行編輯、剪輯、配音,制成視頻和網絡教學資料,為改革生理學實驗教學方法和手段提供了條件。利用該視頻,可以改變以往先由教師示教,再由學生動手的傳統模式,使學生學習變得更加主動,有利于拓展知識面,且不受實驗條件的限制,可以反復使用,更有利于鞏固所學的知識〔7〕。
此外,在實驗過程中帶習教師應在實驗桌旁進行監督指導,但絕不能代替學生操作,實現以學生為主、教師為輔的教學方式。實驗完成后,帶習教師一定要作實驗小結,這樣可以引導學生對實驗結果進行分析、綜合,作出正確的結論;帶習教師還應對實驗中所出現的一些問題進行討論分析,找出原因;對實驗過程中出現的錯誤操作及時進行糾正和強調;并適當引導學生把實驗結果與臨床問題聯系在一起,最后要求學生完成實驗報告。這樣就會使學生對生理學實驗產生濃厚的興趣。通過生理學實驗,應該讓學生勤思考、多動手,從基礎醫學教育階段就開始培養其獨立觀察、分析和解決問題的能力。
總之,從長遠來看,生理學實驗教學改革勢在必行。通過改進生理學實驗教學方法與手段,真正做到教學相長,才能大大提升生理學實驗教學的質量和水平。
4參考文獻
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關鍵詞： PBL教學模式；腎內科；臨床見習
中圖分類號：R692-4
臨床實習生是一個剛完成理論學習向實踐轉換的特殊醫學生群體，如何加強對他們的臨床培訓，是每個臨床科室都面臨的問題。腎內科不但專業性強，疾病種類繁多，知識更新快，而且手術操作較多、患者病情多危重，要讓實習生在有限的時間里高效的完成培訓工作，需要改進傳統的教學模式。筆者對腎內科臨床實習生運用了PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學模式進行培訓，取得了較好的效果。
一、研究對象
2012年9月-2015年1月所有在昆明醫科大學第一附屬醫院腎內科臨床實習的醫學生，共64人。隨機分為實驗組（32人）和對照組（32人），每組又分為4個小組（每個小組8人，每組產生一名組長）。
二、研究方法
1、教師培訓：
課前每份PBL教案選擇一種腎內科臨床常見病、多發病和危重疾病（如腎病綜合征、慢性腎衰等），由教師編寫詳細的教案和指導大綱，對課堂上可能出現的情況進行充分的分析、預測，并在腎內科病房尋找典型病例，制作相應的多媒體課件，同時根據教學內容，在多媒體課件中精心設計一些生動的臨例或教學模型演示等。
2、實施方法：
（1）對照組：采用傳統的以教師講授為主的教學模式即LBL教學法（Lecture Based Learning）。以教材為藍本， 填鴨式的向學生灌輸相關知識。
（2）實驗組：在傳統教學方法的基礎上采用PBL教學法。具體方法如下：
第一步：4個實驗組每組挑選一例典型病人，課前學生以小組為單位，將提前一周拿到的患者臨床資料進行整理，并進行資料檢索和交流、探討，同時提出對問題的分析及解決方案。
第二步：每組選一名學生在PBL教學課上對本節課相關專業基礎知識進行10-15分鐘講解。
第三步：讓管床學生對所挑選病人進行問診、體格檢查、歸納病史特點，制定出診斷、鑒別診斷和提出治療措施，其他同學作補充，要求每個學生都發言。
第四步：由一名學生代表做總結發言。
第五步：帶教老師根據學生存在的問題給予引導、歸納、總結、擴展，同時注意適當提問促進學生思考。
第六步：本次課結束時，為下次的討論課設置提出問題。
四、討論
PBL教學模式是以問題為基礎的教學法，以學生為中心，以教師組織引導下的學生自學、討論為主要形式。它強調知識的融會貫通，學以致用，鼓勵和倡導學生獨立自主地發現問題、分析問題和解決問題。能增強實踐訓練，極大地激發了學生學習積極性，從而對所學知識有更好地理解，便于記憶[2]。近年來PBL教學法在國內外醫學教育中十分流行，在中國已經進行了很多有益的嘗試，也取得了很好的效果[3]。我國很多學校不同程度地開展了PBL教學法的探索和研究。
腎內科專科性強，內容復雜、抽象、枯燥，不易理解，在有限時間內學生很難系統掌握，導致學生對教學內容理解不深，興趣不高。如何激發學生的學習積極性，提高教學效果是腎內科臨床教育研究的方向。PBL教學以學生為核心，以啟發式教學為主，強調學生的主體作用，教師的職能則由教轉化為導，指導學生在開放情境中通過多渠道主動地獲取知識、應用知識、解決問題，強調知識的融會貫通，學以致用，激發學生學習的熱情[4]-[6]。而多媒體教學是現代化教學的重要標志，它涵蓋了文字、圖形、圖像、動畫、音頻和視頻等多種形式，可以圖文并茂、生動形象地展示教學內容[7]。PBL教學輔以多媒體教學手段可以明顯提高臨床教學效果。
在腎內科臨床實習教學中采用PBL教學法+多媒體教學， 通過課前查閱文獻，使學生學會自主學習，體會主動獲得知識的成就感；通過讓學生在課堂上自己介紹腎內科專業基礎知識，加深學生對腎臟疾病基礎知識的理解和記憶；通過課堂以小組為單位采集病例及討論，營造活躍的課堂氣氛，有效促進教與學的互動，使學生學會團結協作，并提高學生的人際溝通能力、語音表達能力等綜合素質，使他們在較短的時間內學好臨床基本技能、對腎內科的常見病、多發病的診治原則及腎臟解剖、病理生理、臨床的內在聯系有了進一步認識，拓寬臨床思維，加深對疾病的認識，并使他們養成良好的臨床思維習慣，這將使他們在今后的臨床工作中終身受益。同時教師、學生課堂上相互討論，教師再用生動的多媒體課件予以總結，不但可以加強師生之間、同學之間的溝通，加強基礎知識的理解、記憶，還有利于激發學生思維，使感性認識上升為理性認識。本研究結果顯示，PBL教學法不論在提高了學習興趣、積極性、提高了R床思維邏輯能力、提高了分析解決問題能力、提高了團隊協作能力、提高了演講能力方面，還是在學生出科時的病歷書寫能力、文獻檢索能力、臨床操作技能、出科考試筆試成績方面與LBL教學法比較，差異均有顯著性（P0.05），傳統的教學法LBL，由于填鴨式灌輸，在加強理論知識方面是有優勢的，但對知識的記憶卻是短暫的。
PBL教學模式下，學生處于主動地位，自主學習能力，捕捉、整理各種信息價值的能力以及創新能力得到全面發揮，綜合素質得到全面提高。PBL教學法使教師和學生都受益[8]。
當然PBL也有不足之處，如前期準備工作花費時間精力多，討論時間太長、重點分散等，在醫學教學過程中若全部采用PBL教學方法.雖然提高了學生的獨立學習和解決問題能力，但也會缺乏對理論知識的系統學習，所以，在PBL教學中需要根據學生、科室等實際情況制定教學方案，并兼顧LBL教學法和輔以多媒體等多種現代化教學手段，才能提高腎內科臨床教學效果。
總之，PBL教學模式符合現代醫學教育發展方向，有利于醫學生綜合素質的培養，但仍需要因地制宜、與時俱進，不斷地修訂與完善。在腎內科見習教學中，倡導創新教育，采用多種教學方法，以調動學生學習的積極性，培養學生綜合分析問題的能力，初步建立正確的臨床思維方式，有利于提高見習教學質量，從而為將來的臨床工作奠定良好的基礎。
參考文獻
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關鍵詞：臨床見習；問題；解決途徑
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）18-0006-03
醫學是一門實踐性很強的學科，其教育質量直接關系著廣大人民群眾的生命安全。而臨床見習是醫學教育的重要組成部分，是理論與實踐相結合的關鍵環節，是培養學生臨床思維能力的必要途徑。醫學生的教育質量不僅與理論課的教學質量有關，更與臨床實踐教學的質量關系密切[1]。但臨床見習的過程中仍然存在一些亟待解決的問題，本文通過臨床見習管理的實踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫學生的教育質量。
一、臨床見習現狀
1.臨床科室對見習教學重視不夠。臨床見習是培養學生臨床思維能力的重要環節，臨床帶教老師應具有豐富的臨床經驗、扎實的理論基礎、優秀的道德品質，同時還需要具有較強的教學意識、豐富的語言表達能力和溝通能力。但實際帶教過程中卻常常出現對見習教學重視不夠的現象。（1）帶教老師安排不合理。由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務，對于臨床見習的重要性認識不足[2]。在對臨床見習課的檢查中發現，個別臨床科室帶教師資良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。而這部分老師臨床經驗不足，教學能力較差，甚至個別教師自身知識不豐富，在帶教過程中講授臨床基本知識層次不清，無法正確引導學生進行臨床病史采集和基本的臨床診斷。（2）教學準備不充分。在檢查中發現，個別臨床科室在帶教中，沒有統一的見習教案、CBL教學未提前發放給教學內容，病案問題設計不規范，各組老師帶教內容不一致，不能保證教學的同質性[3]。
2.見習教學理念不正確。帶教老師對學生完成見習起著重要的主導作用，見習教學應以老師示教為主，學生問診查體為輔。教師應該帶著學生在病員床旁按照臨床見習教學規范演示完整的病史采集過程，然后再選擇一個學生進行問診，在選擇學生問診時，應該每次選擇不同學生，以便讓所有學生都有直接操作的機會，才能更好地培養學生問診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。（1）個別科室在臨床帶教過程中，個別教師認為臨床見習是學生自己的事，教師只要在學生采集完病史后于他們一起討論就行了。于是將學生帶到病人床旁，讓學生根據理論課上教授的內容自行采集病史資料。（2）個別教師在帶教過程中，雖然也在病員床旁觀察學生詢問病史，但基本不糾正和引導學生正確采集病史。而學生剛剛學習臨床理論課程，從未接觸過臨床病人，根本沒有臨床思維能力，直接問診會處于無序狀態，導致病人焦慮和反感。不僅不能讓學生建立正確臨床思維能力，反而會導致病員反感學生見習，因而不愿再讓學生見習。
3.見習教學病員資源不足。（1）高等教育在國家政府的大力支持下得到了跨越性發展，全國各地高等院校實行擴招政策，目前高等醫學院校特別是地方性高等醫學院校的招生數量大幅增加，教學資源尤其是臨床教學資源的增加跟不上擴招所致的醫學生增加速度，致使臨床教學資源相對不足，因此出現教學用房、師資、教學病例的相對缺乏。因此教學醫院部分科室存在見習時無患者的現象，從而影響臨床見習無法正常進行。（2）因為目前醫療環境變化，導致醫患關系緊張，患者的自我保護意識越來越強，對醫療服務和醫務人員的要求也越來越高，認為自己沒有義務成為學生的見習對象，因此不愿配合示教工作。因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫療糾紛。而學生缺乏溝通技巧的訓練和缺乏信心使得學生與患者溝通方面存在障礙。在此情況下，取而代之的是在學習室或教室討論病例。將大課便小課現象，無法培養學生臨床思維能力，不能有效地拓展學生課堂所學知識。（3）部分疾病的發生具有季節性、偶發性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見到幾例，無法在上課期間讓學生見習。
臨床見習教學過程中，某些科室存在其特殊性[6]。例如，創傷外科教學涉及到外科學的所有學科，其患者具有危、重、急的特點，擇期手術病人少，術前體征難以見到，就診時間無規律[4]。兒科學教學中患兒解剖結構、疾病種類、臨床表現、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會用語言表達自己的病痛[5]。婦產科學在診療過程中，患者心理上不可避免地表現出過分自尊和敏感，患者往往拒絕在學生面前面前展示自己的私密部位，特別是會拒絕有異性在場。因此，科室的特殊性也會導致見習存在不同程度的困難。
4.學生積極性不高。（1）調查發現，醫學專業出于喜歡而自愿報考的學生只有37.5%，這說明大部分學生并非對醫學專業感興趣[6]，可能這部分學生對醫生這一職業了解不夠深刻，并未做好準備面對醫生這一職業可能存在的困難。（2）學生們從小學到高中畢業經過了十二年的緊張學習，且中小學教學基本是“填鴨式”的應試教育，進入大學學習后，學校的管理模式發生完全的改變，部分學生放任自流，因此可能出現學生學習不夠投入，或者學習方法不當，在基礎理論階段的知識學得不夠扎實，導致在臨床學習階段因學習吃力而出現懈怠現象，進而出現在見習期間遲到、早退甚至缺席現象。
二、提高臨床見習質量的解決途徑
針對臨床見習存在的普遍問題和特殊性問題，為適應形勢發展要求，發揮醫院臨床教育實踐基地功能以及提高臨床見習教學質量提出解決途徑，包括以下幾個方面。
1.制度建設。提高臨床見習質量，必須要有一套完整可行的見習制度，學生見習考勤、考核制度，包括見習過程隨機抽查、學生見習日志查閱、教學聯席會獲取信息、收集學生日常意見和建議、學生評教等。另外，督導專家監督指導制度及帶教質量考核評價獎懲制度也必不可少，例如見習效果等與個人業績掛鉤；成績突出者，在評優、工資晉級、職稱晉升等方面優先考慮，從而有效調動各級人員的積極性[7、8]。通過制度建設，推動臨床教學工作，提高臨床教學的管理水平，量化學生的見習質量。
2.提高臨床見習重視度。首先，學校和醫院領導應高度重視臨床見習，認識到臨床見習是醫學教育的重要組成部分及臨床理論與實踐相結合的關鍵環節。其次，強化帶教教師教學意識，讓帶教教師認識到自身的言傳身教的重要性，引導臨床醫生積極參與教學工作，使醫療、教育相互促進、共同提高。給帶教教師更多時間熟悉臨床帶教計劃、鉆研帶教方案和研習帶教內容，保證帶教質量。學校方面應做好學生的思想動員，多部門多層次、多角度監管。要求學生組和班主任加強學生教育，讓學生認識到臨床見習對今后的臨床工作的重要性，提高學生的見習積極性。
3.加強臨床見習監督管理。監督管理是提高臨床見習教學質量，保證臨床見習的常規性開展的必要條件，在整個見習過程中的作用不容忽視[3]。包括領導的不定期抽查管理，督導組專家有序的監督管理，教學管理組的隨時監督管理，以及各教研室之間相互的監督管理。只有這樣才能及時提出相應的建議或意見，并對見習不夠重視、帶教質量較差的科室，限期整改并監督整改過程。同時也督促了學生認真聽課，以確保學生臨床見習的有序開展，達到較為滿意的教學效果。
4.協調部分科室困難。對承擔見習教學任務的科室，臨時出現臨床病例不足的情況，學校相關部應積極協助帶教科室與其他科室聯系，盡力解決病員不足的問題，確保見習工作的順利進行和帶教質量。
5.加強臨床帶教師資教育與培訓。在臨床教學過程中起主導地位的帶教教師的責任感、積極性及對教學的投入程度均直接影響臨床教學質量。（1）加強帶教老師培訓，保證臨床教學質量。首先應提高帶教教師的教學意識，充分認識到臨床教學的重要性，提高教師的責任感。其次，加強帶教教師的教學技能，對帶教教師進行一系列的崗前培訓，通過老教師帶新教師，課前試講、觀摩教學、集體備課、說課等多項培訓，以提高教學水平，提高帶教效果，促進整體教學水平[9]。（2）見習內容集體備課，以保證見習教學的同質性。參與集體備課的老師應包括：教研室主任、具有豐富帶教經驗的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請教學督導專家、教務管理人員參與，根據理論課內容和科室現有病人現狀，討論帶教的內容、方法和技巧。
6.充分利用現代技術及資源，確保見習教學質量。（1）充分利用多媒體實施教學。計算機輔助多媒體教學是其中的重要形式之一，其形象生動的特點，增強學生對重要體征的記憶和理解[10]。（2）充分利用臨床技能中心的作用，培養學生臨床基本技能。一是臨床技能中心擁有較大數量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見習臨床基本技能，以解決臨床見習資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過后臺的控制人員發聲和醫生進行對話，并可用相應的模擬人進行心肺復蘇等等，提高醫療質量。二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓系統”，可提供臨床需要的各種數據包括檢驗、檢查工具，同時可根據各帶教科室的要求進行設計病員、病情等[11]。因此，可充分利用臨床思維培訓系統，訓練醫學生臨床思維能力和解決問題的能力，提高臨床醫學教學質量。再采用多樣化的臨床教學病例虛擬病人進行病癥診斷工作，逐步訓練學生正確的臨床思維能力。（3）手術示教系統的運用。不論內科的手術還是外科的手術，均能在現場外進行觀看，教師可以通過正在實施手術與場外帶教老師實施對話，讓學生身臨其境觀看手術過程。或進行手術視頻保存，經過剪輯后讓學生觀看，以達到見習的目的，同時更能激發學生的積極性，引導學生主動學習。（4）靈活機動示教。對于難見疾病，可以采用先留住病人，及時組織學生先見習，然后再上理論課的辦法。或者通過制作微視頻錄制難見病例，理論課后讓學生觀看。
7.多種教學方法和手段結合。臨床見習是一個學習、吸收、應用、再學習、再吸收、再應用的過程。因此，教學方法的靈活多樣，是提高學生積極主動探索的重要手段。（1）PBL教學模式。結合以教師為中心的示教方法與互動式教學相結合，PBL以及病案討論等方法是有效地開拓學生思維的重要方法[12]。同時，可以將失敗案例寫成病案，讓學生討論失敗的原因，以教育學生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。（2）情景教學模式。部分學科可以充分利用情景課教學，老師給出知識要點，讓學生在教學環節和教學內容上自編自演，培養學生的臨床思維能力、自主學習能力和團結協作能力。（3）標準化病人演示，以補充病員不足。經過培訓的標準化病人能比較準確地演示某些疾病的臨床表現和病情變化，對于病種不齊的科室，充分利用標準化病人（sp）解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學中或測驗中難以找到具有針對性的病例的問題。（4）加強外科手術學基礎教學，訓練學生實踐操作技能和人文關懷意識。外科手術學基礎課程教學主要以實際操作為主。讓學生觀看相關視頻，并有老師進行解說，而后進行實際操作。同時以實驗動物為對象進行外科常見的手術。既能培養學生的實際操作技能和強化無菌觀念，又能通過對實驗動物的關懷，教導學生珍視生命。
8.思想教育的重要性。臨床見習中除了基本知識和專業技能的學習外，思想教育也是非常關鍵的教育內容之一。學生必須要有良好的道德修養和綜合素質，不僅要尊重教師，也要尊重患者。因此，必須重視學生的醫德醫風教育。在見習過程中可以組織醫學生觀看有關醫德、醫風建設的宣傳片[14]，或者讓具有優良作風的老教授談談醫德醫風重要性，還可以組織醫學生討論。具體的要做到愛護病人，保守患者的秘密，處處體現為患者考慮的醫學人文理念。
三、總結
臨床見習是醫學生接觸臨床的開始，它是醫學教育中促進醫學生向臨床醫生的轉化的重要一環。臨床見習既加深學生對基本理論的理解與強化，也促進學生理論與實際的牢固結合，進而培養學生的臨床思維能力。在臨床見習中會存在這樣那樣的問題，但是，針對這些問題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學模式，就能保證臨床見習質量。
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關鍵詞:慕課;醫學教育;改革;探索
一、研究背景
越來越多的人將現在我們所處的時代稱之為網絡時代(Web時代)，其最主要的特點就是網絡越來越多的深入到我們的生活中。我們每天通過互聯網進行互動，了解彼此的信息，或者在閑暇時候進行娛樂，這已經變成我們的一種生活習慣。而作為與我們息息相關的教育，也受到了互聯網的青睞，各種在線教育視頻網站，網絡公開課也已經漸漸深入我們的教育和學習中。自從2012年之后，人們往往將這種線上教學模式稱之為“MOOC”(MassiveOpenOnlineCourse)，音譯過來就是“慕課”。
二、慕課在醫學教育教學改革中的作用
慕課在醫學教育教學改革中的作用主要體現在其可以通過使用計算機多媒體技術以及遠程通信技術，從而能夠有效地實現醫生對于醫學信息的遠程采集、創術、處理以及查詢，從而有效的達到異地疾病的診治、醫學遠程教育、衛生保健以及醫療信息資源的共享等目標。利用慕課涉及到的遠程醫學教育主要有病理學、皮膚病學、內科學、外科學、精神病學、牙科學、醫學影像以及咨詢和會診、手術示教等學科。慕課是醫學院高等院校的畢業生走向醫療衛生崗位后終身學習知識的一個方便途徑，也是醫學終身教育的一個重要的組成部分，更是我國醫務人員進行不斷的學習、探索和更新專業知識的有效途徑。三、不同領域的應用和探索慕課作為一種較為新潮的教育方法，受到了世界各國教育界的青睞和認可，也為我國醫學教育改革和發展帶來了很大的機遇。我們從不同的角度和領域來審視它給我國醫療領域制度變革、診療水平提升、就醫條件改善，尤其是醫學人才培養方面帶來的優勢。
(一)遠程醫學教育領域
縱觀國內外醫學慕課的發展進度，從實際應用上來說，國際上發達國家已經有了較為明顯的進步。中國因遠程教育起步比較晚，慕課尚存在著體系不成型、醫學教育理論不完備以及遠程醫學教育資源配置的不合理等缺陷，使得現在慕課在我國還處于課堂搬家、黑板搬家、書本搬家以及形式缺乏創意等狀況，還存在老師和學生之間缺乏互動和交流、學習較為被動以及不注重效果等等，這使得慕課跟傳統教育模式相差不大，并沒有完全體現現代網絡普及慕課的信息化所帶來的進步和創新。
(二)臨床醫學模式領域
醫學教育模式多種多樣，各有優缺點，但是這些模式跟慕課在類型和功能上有著很大的差異和區別，特別在遠程教育環境下，其差異更為突出。現在，對慕課醫學教育技能培訓的主要模式包括:帶徒模式、器官系統模式、問題學習模式以及臨床表現模式等，這些模式既相互獨立，又交叉滲透，其主要的功能和目的就是使學習者能盡快地接觸臨床知識、掌握臨床技能和培養溝通能力。
(三)臨床技能培訓領域
本文的重點是闡述慕課在臨床技能培訓方面的重要性，從臨床技能培訓的角度來考察遠程醫學教育的實際應用意義。現有醫學臨床教學模式主要是采用行為主義來學習理論指導，然后對醫學生進行技能方面的培訓，過于強調現在臨床帶教老師的作用，忽略了醫學生作為學習主體的作用，而將臨床技能培訓視為一個教學行為模仿和修正的過程，故影響了臨床技能訓練的有效性。慕課在醫學教育中的應用并不是一個簡單的模仿和修正的過程，而是一個如何構建認知的過程。主要是在臨床帶教老師的指導下，通過老師提供示范，學生主動構建自己的知識體系，因此需要充分發揮示范老師的主觀能動性，也要充分體現學生在學習過程中的主動地位。由于現有的臨床技能培訓實踐機會較為缺乏，臨床能力培養缺乏序貫性，而現有的臨床教學訓練大多以音頻和視頻的模擬技術作為基礎，同時一對一的操作，這就大大限制了學習者的參與范圍和其積極性。慕課可通過網絡技術，使用三維重建技術，建立人體器官的各個模型，為醫學生學習提供較為形象的三維模型;并且為真實的手術訓練提供一定的技術保障，還可以充分發揮臨床技能培訓的交互以及協同作用。鑒于目前臨床技能培訓方面主要還是采用傳統的外科醫生培養方式、虛擬手術培訓和計算機仿真培訓等方式，慕課傳授醫學技術的方法并沒有得以推廣使用。
四、總結
由于現代通信以及網絡技術的快速發展，在醫學教育領域，我國傳統的醫學教育模式已經受到了新的挑戰，不管是在醫學教育還是臨床見習或者實習方面，其主要的方式、方法、手段和技能培訓等方面均已經遠遠落后于現代醫學教育發展的需求。本研究主要針對我國現有的遠程醫學教育的特點，結合現代醫學教育的實際需求，系統分析了現代醫學教育、醫學教育模式以及臨床技能培訓等方面的進退得失，將相關的醫學教育理論進行重新梳理，從不同的理論視角提出了慕課在我國遠程醫學教育技能培訓中發揮的重要作用，從而為我國廣大的醫學工作者提供了一套行之有效的醫學教育培訓方法，也為我國利用網絡慕課來進行醫學教育改革進行了有益的探索。
參考文獻:
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