發布時間：2023-09-05 16:45:09
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高血壓（hypertension，HTN）是現代國內外最常見的心血管病，由于其可引起心、腦、腎、眼、外周血管等重要臟器和組織病變，故屬于全身性疾病。根據2002年我國高血壓流行病學調查和患病率呈日益增高趨勢，目前全國18歲及以上居民高血壓＞18.8％，估測全國高血壓患病人數已＞1.6億，嚴重危害著我國人民健康[1]。治療高血壓的主要目標是最大限度地降低高血壓相關性心血管疾患的發病和死亡的總體危險，而按照高血壓的不同類型來進行診治是達到這一目標的重要措施。
1 不同類型高血壓的治療策略
1.1 不同類型高血壓的共同治療策略 ①必須去除高血壓的病因和誘因；②必須重視健康的生活方式（可使收縮壓下降≥18mmHg）；③必須合理地應用降壓藥物；④必須逐步使血壓達標（除高血壓急癥外，應在幾周至幾月內達標）、高質量降壓（有效控制晨峰、夜間高血壓和降低脈壓等）；⑤及時地降低高血壓病的總體心血管危險[1~3]。
1.2 不同年齡高血壓的治療策略 按年齡推薦抗高血壓藥物，老年人高血壓首選利尿劑（包括吲噠帕胺）、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)；年青人高血壓首選β受體阻滯劑；兒童高血壓首選小劑量利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB[4，5]。至于老老年高血壓已有初步治療策略，根據歐洲、中國、澳大利亞、突尼斯共同參加的國際多中心隨機研究HYVET試驗（共入選3 845例）結果[3]。降壓目標為150/80mmHg，隨訪2年，積極治療組（應用吲噠帕胺緩釋片或合用培哚普利片）較安慰劑組腦卒中死亡率降低了39％（P＝0.05），全因死亡率降低了21％（P＝0.02），心血管病死亡率降低了23％（P＝0.06），心力衰竭發生率減少了64％（P＜0.001）和嚴重不良反應較少（積極治療組358例，安慰劑組448例，p＝0.001）。說明老老年高血壓患者在口服吲噠帕胺緩釋片和培哚普利合理降壓，能獲得較大益處。
1.3 不同程度高血壓的治療策略 高血壓治療的主要益處（80％～90％）來自血壓降低，根據國際大量隨機對照試驗結果的綜合分析，收縮壓每降低10～14mmHg和/或舒張壓每降低5～6mmHg，腦卒中危險減少40％，冠心病減少16.7％，總的主要心血管事件減少33.3％[1]。而在常用各類降壓藥單藥治療時，收縮壓降壓幅度約10mmHg左右，故在1級低、中危高血壓者初始治療時，推薦單藥治療；在1級高危、很高危和2、3級高血壓者初始治療時，推薦聯合應用降壓藥物。根據HOT等試驗分析結果，在達到降壓目標的患者中，應用單藥、兩藥和三藥降壓的比例分別為30％～40％、40％～50％和＜10％，聯合用藥者約占2/3，可見及時的聯合應用降壓藥十分重要，具體推薦聯合方案可見相關參考文獻[1，2，5]。此外，對高血壓前期患者應積極改善生活方式和控制各種危險因素。如合并3個或3個以上危險因素患者應考慮藥物治療，合并糖尿病或靶器官損害患者應立即開始藥物治療。
1.4 不同時相高血壓的治療策略 ①收縮壓和舒張壓均增高者推薦選用CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑等，其中CCB作用較強和快，ACEI和ARB作用較緩慢，利尿劑作用中等，β受體阻滯劑作用較弱；②單純收縮壓增高者推薦選用CCB、硝酸酯類和利尿劑等，必要可將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB合用，以增加降低收縮壓的協同作用，并注意利尿劑等有同時降低舒張壓的作用；③單純舒張壓增高者推薦選用CCB（心率快時選用非二氫吡啶類，心率不快時選用二氫吡啶類）、卡維地洛、α受體阻滯劑和血管平滑肌擴張壓等[2]。
1.5 不同危險度分層和靶器官損害高血壓的治療策略 高血壓的危險度分層是量化估計高血壓人群10年中發生心血管病的絕對危險，其中低危、中危、高危和很高危患者的發生率分別為＜15％、15％～20％、20％～30％和＞30％。而危險分層的主要依據為高血壓的程度（分級）、靶器官損害和合并的臨床情況。因此，除了有效降壓外，尚應注意降壓藥物的靶器官等保護作用，予以合理選擇（見表1）[5]。同時，酌情聯合應用調脂、降糖和抗血小板藥物等，以進一步降低心肌梗死、腦卒中等事件的發病率和死亡率[6]。
1.6 不同晝夜節律高血壓的治療策略 ①杓型高血壓者推薦在早晨服長效降壓藥；②淺杓型高血壓者推薦聯合用藥時分別在上午和下午服藥或中午服用長效降壓藥；③超杓型高血壓者推薦選用半衰期較短的降壓藥，分別在早晨、中午服藥，晚上不宜給藥；④反杓型高血壓和有晨峰現象者推薦晚餐后服用長效降壓藥，但應從小劑量開始，以防夜間血壓過低發生腦供血不足等副作用。
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1.7 不同腎素水平高血壓的治療策略 ①正常腎素性高血壓者推薦選擇ACEI、β受體阻滯劑；②低腎素性高血壓首選CCB、利尿劑；療效不滿意時聯合應用ACEI或ARB（雙聯或三聯）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用鹽皮質激素受體拮抗劑（依普利酮）或保鉀排鈉利尿劑氨氯吡咪（amiloride）；③高腎素性高血壓者推薦選擇腎素抑制劑（阿利克倫aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗劑等[5，7]。
2 特殊類型高血壓的治療策略
2.1 白大衣高血壓 ①由于白大衣高血壓是致心血管系統損害的低危因素，對尚未出現靶器官損害者應重視健康的生活方式，并實施家庭血壓測量隨訪，每半年至1年監測1次動態血壓；②對于已出現靶器官者應予降壓藥物治療，并定期監測動態血壓。
2.2 隱性高血壓 一旦確診后應實施與持續性高血壓相同的藥物和非藥物降壓治療。
2.3 脈壓異常性高血壓 ①脈壓增寬高血壓推薦首選ARB、CCB（可使脈壓減少15mmHg左右），次選ACEI（可使脈壓減少10mmHg左右）、硝酸酯類；②脈壓縮小性高血壓推薦藥物與單純舒張壓增高者相同。
2.4 頑固性高血壓 擬參閱相關文獻[1，2，5]。
參考文獻
1 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版）[M]. 北京：人民衛生出版社， 2006. 1－2.
2 魯端. 頑固性高血壓的治療[J]. 全科醫學臨床與教育， 2008， 6（1）：3－7.
3 Beckett NS， Peters R， Flectcher AE， et al. The HYVET study Group. Treatment of hypertension in patients 80 year of age or older[J]. N Engl J Med， 2008， 359(9):972-973.
4 胡亞美， 江載芳. 諸福堂實用兒科學. 第7版， 北京: 人民衛生出版社， 2002， 1562－1569.
5 The Task Force for the Management of Ariterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension[S]. J Hypertens， 2007， 25(6): 1105-1187.
老年高血壓診斷標準與一般人相同,收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90mmHg;單純收縮期高血壓(ISH)SBP>140mmHg,DBP<90mmHg。
老年高血壓具有以下特點[3]:ISH多見;老年患者較易發生性低血壓;血壓波動大;老年高血壓患者的并發癥種類多且較嚴重;在老年人群中,也常見“白大衣”效應和假性高血壓。
目前,經NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物主要包括:利尿劑,β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)和α受體阻滯劑。由于老年高血壓患者合并的心血管危險因素不同、發生損害的靶器官及其他心血管疾病也不同,所以在進行抗高血壓治療時,應遵循個體化治療的原則,控制血壓及減慢(或阻止)并發癥的發展。本文就老年高血壓病患者并發癥的用藥做一簡單探討。
老年ISH
臨床試驗結果顯示,降低血壓,可以降低老年ISH患者心血管系統的并發癥,尤其是在降低腦卒中的發生率和病死率。對于老年ISH患者,長效該拮抗劑尼群地平是首選藥物,臨床研究表明,鈣拮抗劑可降低老年ISH患者發生老年性癡呆的發生率。臨床上,當一種降壓藥物的降壓效果不好時,可以聯合應用利尿劑或ACEI,在降低患者發生腦卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的病死率[4]。對于高齡老人的ISH藥物治療方面雖存在爭議,但應根據患者血壓情況及靶器官損害程度,必要時采取相應的藥物治療。
高血壓合并左室肥厚
當慢性壓力持續存在或容量負荷增加時,心臟代償性反應的結果就是出現左室肥厚。目前臨床上,降低患者的血壓水平,是高血壓合并左室肥厚(LVH)患者是最重要的治療方法。LVH患者首選的降壓藥是ACEI或AgⅡ受體拮抗劑。LIFE試驗的研究結果顯示,在伴有左心室肥厚的原發性高血壓患者中,在減少患者的心腦血管疾病發病率和死亡率方面,氯沙坦比阿替洛爾的作用更好[5]。
心力衰竭
患者持續血壓升高,致使左心室肥厚,最終會出現左心室衰竭。合并冠心病的老年高血壓患者發生心力衰竭的幾率大一些,患者常以左心室收縮或舒張功能不全為主要臨床表現。對于癥狀不明顯、且已經出現了心功能不全的老年高血壓患者,ACEI和β受體阻滯劑可作為首選;對于心功能癥狀較明顯的老年高血壓患者,ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑均可作為首選用藥。利尿劑在改善患者的臨床癥狀方面的作用比較顯著;當患者發生心肌梗死后,應使用無內在擬交感作用的β受體阻滯劑;一些大規模的臨床試驗結果顯示,ACEI和β受體阻滯劑在改善或糾正心力衰竭方面的作用比較顯著,同時對心肌梗死后患者的神經激素異常表現亦有作用,還可以預防患者發生心律失常、降低心力衰竭患者的病死率、減少心肌梗死的在發生及減少老年高血壓患者猝死[6]。
腦血管病變
高血壓是致使患者出現腦卒中的最危險因素。對于伴有早期急性缺血性腦卒中的老年高血壓患者,當患者的血壓≤180/105mmHg時,應慎用降壓藥物,避免因過度降壓,導致腦血流量明顯減少;對于并發腦梗死的老年高血壓患者,在進行溶栓的第一個24小時內應嚴密監測血壓,只有當患者的血壓>180/105mmHg時,才可根據患者的實際情況使用降壓藥物;并發出血性卒中的老年高血壓患者,當患者血壓明顯升高時,應先降低患者的顱內壓,若患者的血壓仍然持續在200/120mmHg時,也應使用降壓藥物。經臨床實踐驗證,對于發生腦卒中的老年高血壓患者,待病情穩定或好轉之前,將患者的血壓控制在160/100mmHg是最佳水平;對于伴有短暫性腦缺血發作的老年高血壓患者,降壓治療均能給患者帶來良好的收益。在藥物選擇上,以ACEI和利尿劑為最佳。
腎臟病變
NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物中,具有保護腎臟作用的是ACEI、ARB與CCB。在藥物選擇上,可優先考慮ACEI和ARB。AIPRI和PRIME試驗結果均顯示,對于伴有腎功能不全的高血壓患者,在降低蛋白尿水平、延緩腎衰的進程方面,貝那普利和伊貝沙坦的作用非常顯著,可以長期應用。對于伴有腎功能不全的老年高血壓患者,血壓應<130/85mmHg;若患者的蛋白尿水平>1g/日,患者的降壓目標應控制在125/75mmHg。對于晚期腎病患者,應聯合應用利尿劑;對于伴有腎功能受損的老年高血壓患者,在治療過程中要監測腎功能及血鉀水平。
糖尿病
對于并發糖尿病的老年高血壓患者而言,將血壓控制在<130/80mmHg,是治療的重點。HOT研究結果顯示,將伴有糖尿病的高血壓患者的血壓降到正常值的下限,患者發生心血管事件的幾率明顯降低[7]。INSIGHT研究結果顯示,合并有2型糖尿病的高血壓患者,單一種類用藥很難將血壓降至標準水平,若要達到目標血壓,均應兩種或兩種以上的聯合用藥。在藥物種類的選擇上,ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB及小劑量雙氫克尿噻均適用于合并糖尿病的高血壓患者;臨床研究證實,小劑量雙氫克尿噻聯合β受體阻滯劑,可降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率,還可降低總的心腦管事件。UKPDS研究結果顯示,伴有2型糖尿病的高血壓患者使用阿替洛爾和卡托普利,降壓效果較好。伴有糖尿病的高血壓患者使用長效鈣拮抗劑,ALLHAT試驗的中期結果和HOT研究結果均證實了其安全性和有效性。研究結果顯示,在伴有糖尿病的高血壓患者出現蛋白尿后,應用ACEI、ARB、α-受體阻滯劑和利尿劑,患者的10年生存率由30%增加至80%。降血壓降至標準水平,可以延緩或阻止腎功能損害的進展,延長患者的生命。
參考文獻
1 朱鼎良.我國高血壓基因研究十年回顧和幾點建議[J].中華心血管病雜志,2005,33(7):585.
單藥治療達標率低
目前高血壓治療效果不盡人意，多項統計顯示，綜合達標率很低。臨床藥學表明，目前臨床使用的抗高血壓藥物，即便嚴格按醫囑用藥，單藥治療降壓達標率不足50％。一項研究證明，單獨使用鈣拈抗劑達標率僅15％，β－受體阻滯劑達標率更低，僅為9％。如何提高達標率已成為亟待解決的重要問題。
聯合用藥可明顯提高達標率
最新多項循證醫學研究結果證實，對輕、中度(1級和2級)高血壓患者，聯合應用抗高血壓藥物(以下簡稱聯合用藥)，血壓控制達標率可提高到70％以上。即使對重度(3級)高血壓患者，也能獲得更好的療效，降壓幅度更大，達標率更高。同時，聯合用藥還可獲得降壓以外的效益。分別使用較小的劑量，充分利用不同藥物的作用機制，取其優點，避其不足，可以明顯減低不良反應發生率，提高長期用藥的安全性和耐受性，有利于高血壓患者長期堅持治療。
哪些高血壓患者應該聯合用藥
最新的2007年歐洲高血壓指南強調，聯合用藥應該成為高血壓治療的普遍法則。特別是患者存在一種以上的亞臨床器官損害，包括左心室肥厚、頸動脈粥樣硬化、動脈彈性減低、中度肌酐升高(或肌酐清除率降低)、微量白蛋白尿或蛋白尿等，或已患有糖尿病、代謝綜合征，已被確診的心血管疾病患者，也即所有的高危或極高危的患者，只要血壓>120/80毫米汞柱，就應該將聯合用藥作為最佳的降壓初始治療方案。
用什么藥物聯合比較好
在所有類別的降壓藥物中，鈣拮抗劑被推薦為可與血管緊張素轉換酶抑制劑(A－CEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β－受體阻滯劑和利尿劑聯合的基礎藥物，鈣拮抗劑可以直接阻斷細胞膜上的鈣通道，抑制鈣離子內流。顯著消弱血管平滑肌的興奮一收縮偶聯，大大降低血管張力，使血壓下降。因此。鈣拈抗劑可適用于各種高血壓，包括老年單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓等，甚至高鈉攝人和飲酒也不影響其降壓效果。ACEI和ARB類降壓藥，通過抑制血管緊張素Ⅱ的作用，不僅能顯著降壓，還能抑制血管、心、腦、腎等重要臟器的結構重塑和功能變化，減輕胰島素抵抗，改善代謝綜合征，預防新發糖尿病，發揮降壓以外的治療作用，對高危和極高危患者特別適用。利尿劑適合于和絕大多數降壓藥聯合。小劑量噻嗪利尿劑可明顯提高A－CEI、ARB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑和血管擴張劑的降壓效果：小劑量氫氯噻嗪即可使50％高血壓患者血壓下降，而且不會引起代謝紊亂。
固定復方制劑有優勢
降壓要講究“策略”
綜合治療 著眼整體，綜合治療，全面干預高血壓。高血壓是一種包括各種心血管危險因素的臨床綜合征，血壓升高僅是表現之一。只有全面評估并存的各種危險因素和仔細查找靶器官功能，才能使治療有針對性。
合理降壓 降低過高的血壓是硬道理，但不是惟一目標。血壓是決定高血壓并發癥的最基本因素，高血壓治療的獲益主要來自血壓降低。血壓降低的幅度越大，心血管的風險降低越顯著。但我們不能僅僅看到血壓的下降值，還要看危險因素和靶器官損害控制得如何。
早期治療 早期治療是保護靶器官的關鍵。高血壓一旦確診即應治療，治療越早，越易達標；達標越早，預后越好。選擇1個合適的治療方案，使血壓在1～2個月內達標。但對高齡、有明顯靶器官損害者，降壓則不宜太快，尤其是首診處方，以免誘發或加重靶器官損害。不良反應將影響患者的依從性，在治療過程中應加強監測，根據反應及時調整治療方案。
強化治療 強化治療并努力達標，不同個體的危險程度不同，血壓控制的目標也不同。強化治療不僅包括藥物治療，還包括非藥物治療。
聯合用藥 聯合用藥是高血壓初始治療和維持治療的最佳選擇。高血壓是一種多因素疾病，發病機制十分復雜，多數抗高血壓藥只針對某1種或幾種機制，60%～70%的患者需≥2種藥物聯合應用。若患者合并高危因素時，需將血壓降得更低，這時聯合用藥更為必要。當血壓水平高于目標值20/10 mm Hg以上時，初始治療就應聯合用藥。
合理的聯合用藥可使各自優勢互補，作用協同，弱化或抵消不良反應，顯著提高降壓療效和患者的耐受性，還可以減少各別藥物的劑量。
根據《中國高血壓防治指南》和歐洲高血壓指南的推薦，有多種聯合方案可供選擇。有較多循證醫學證據支持的、比較合理、有效且臨床應用廣泛的有腎素-血管緊張素系統(RAS)阻滯劑[血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)]和利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)和β受體阻滯劑、CCB和ACEI/ARB。
一些新型復方制劑療效確切，服用方便，但對合并明顯靶器官損害的患者，所需藥物的種類和劑量有較大個體差異，不宜使用固定劑量的復方制劑，應根據患者的具體情況選用不同種類的單藥聯合治療。
對在我國使用了多年的許多復方制劑，多數作用持續時間短，作用較弱，在選擇時應充分了解其組成成分的作用機制和不良反應，合理應用。
提高質量 提高抗高血壓治療的質量，要求血壓的波動小(谷/峰比＞50%)、平穩降低24小時血壓(平滑指數高)、有效避免清晨血壓急劇快速升高、維持正常的血壓晝夜節律、降低中心動脈壓。長效CCB、ARB和大多數ACEI都具有穩定降壓的特點，可減少血壓波動。
根據動態血壓監測以合理調整服藥時間，克服藥源性血壓節律異常。
藥物的選擇應“個體化”
指南推薦的5種抗高血壓藥均可以作為起始和維持治療的藥物，只要血壓達標，不管用哪類藥物都可以發揮保護作用。合理應用抗高血壓藥就是要掌握好適應證和禁忌證，減少并避免不良反應。應用的藥物種類越少、服用的次數越少，患者的依從性越好，有利于長期治療并盡快達標。臨床實際應用要復雜得多，實驗藥理學的半衰期與長期服用后的臨床藥理半衰期并不一致，許多大型臨床試驗都有特殊設定，對其所提供的信息要有清醒的認識，既要重視它的指導價值，也要看到其局限性，不盲從，更不能跟著市場走。臨床醫生要不斷總結自己的經驗。
利尿劑 噻嗪類利尿劑是一線抗高血壓藥，也是聯合治療中不可或缺的藥物。由于利尿劑降壓機制的多元性，目前趨于小劑量(如氫氯噻嗪一般≤12.5 mg/日)與其他抗高血壓藥聯合應用。主要不良反應是對糖代謝和脂代謝的影響，呈劑量和療程依賴性，劑量為12.5～25.0 mg/日時影響小。多項大型臨床研究均表明，糖尿病患者可使用小劑量利尿劑。NESTOR研究提示，對伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血壓患者，吲達帕胺緩釋片1.5 mg/日，治療1年后，尿白蛋白/肌酐比下降35%(P＜0.05)，在降低平均動脈壓和微白蛋白尿的療效與依那普利相當。長期服用吲達帕胺普通片2.5 mg/日引起的低鉀血癥、高尿酸血癥和糖尿病的發生率較高，應用過程中應加強監測，不宜單獨長期使用。
CCB 大量循證醫學研究確立了長效二氫吡啶類CCB在高血壓臨床治療中的地位，其特點是適應證廣，不良反應少，沒有強禁忌證，不增加心血管危險因素，與其他抗高血壓藥物有良好的協同作用，鹽負荷增加時不影響其降壓作用，使用非甾體抗炎藥時不干擾降壓效果。不主張將二氫吡啶類CCB作為伴有慢性腎病和心力衰竭的高血壓患者的首選藥。氨氯地平的半衰期長，其降壓作用起效慢、緩和、耐受性較好。不良反應有牙齦增生和男性功能障礙。硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片是通過改變劑型而發揮長效作用的，由于其特殊劑型，可出現首劑后的頭痛、面紅等反應，少數患者不能控制“晨峰”高血壓。短效硝苯地平不宜用于高血壓的治療。
β受體阻滯劑 2007年ESH/ESC高血壓治療指南仍將β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥。卡維地洛兼有α和β受體阻滯作用，對老年收縮期高血壓、伴有心律失常、心肌缺血的高血壓有顯著療效。另外，β受體阻滯劑在高血壓的治療中有其特定的適應證，如合并心絞痛、心力衰竭的高血壓。
RAS阻滯劑 ACEI和ARB在高血壓治療中的優勢已為越來越多的循證醫學證據證實。對合并心力衰竭、冠心病、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎病等合并癥或高危因素的患者，RAS阻滯劑已成為不可或缺的一線治療藥。
ACEI和ARB二者在作用機制上有共性也有區別，在適應證方面基本一致。使用目前推薦劑量的降壓效應ACEI似乎稍強，ARB的臨床應用劑量實際上在成倍增加。ACEI會引起咳嗽這個不良反應限制了其應用，但ARB還不能取代ACEI。
特殊高血壓群體的降壓
老年收縮期高血壓 老年收縮期高血壓治療比較棘手，即使聯合治療，血壓也很難控制到理想值。新型β受體阻滯劑卡維地洛12.5~25 mg，2次/日，收縮壓下降明顯，舒張壓降幅小。
硝酸酯類藥物在不影響外周血管阻力的劑量下，可降低早期脈搏波反射，降低中心動脈壓，降低收縮壓和脈壓，對舒張壓影響小，與長效CCB合用，降低收縮壓、脈壓和中心動脈壓作用明顯優于單用CCB。硝酸酯類藥物易產生耐藥性，長期服用的療效尚待證明。
伴有腦卒中的高血壓 對卒中患者，降壓同時要注意腦血流特點，有薈萃分析提出，當患者頸動脈狹窄為輕中度(＜70%)時，應將血壓降至130/80 mm Hg；當狹窄＞70%時，合適的收縮壓應在130～150 mm Hg；若患者兩側頸動脈狹窄均＞70%時，收縮壓≥150 mm Hg才是安全的。我國的腦梗死患者中，顱內血管狹窄者占42%，顱外血管狹窄占20%，這部分人群的降壓水平有別于不合并腦動脈狹窄者。
伴有冠心病的高血壓 CAMELOT研究提示，對血壓已經處于指南規定的正常范圍人群，降壓治療仍能進一步降低心血管事件，與收縮壓＞125 mm Hg相比，＜125 mm Hg更有利于延緩冠心病的進展，但舒張壓不要＜60 mm Hg，因為冠狀動脈主要是舒張期供血。
伴有慢性腎病的高血壓 蛋白尿既是慢性腎病的標志，又是腎功能進行性惡化的危險因子。尿蛋白＜1 g/日時，血壓應降至130/80 mm Hg；尿蛋白≥1 g/日時，血壓應降到125/75 mm Hg。ACEI/ARB既能降壓又能降蛋白尿，可作為為首選藥，且常需與利尿劑聯用。
應用中注意事項 ①用藥最初2個月血肌酐(SCr)輕度上升(升幅≤30%)為正常反應，往往預示療效好，不需要停藥；若升幅高于30%，應停藥觀察，尋找并糾正腎缺血因素。②腎功能不全時仍可使用RAS阻滯劑，宜選用肝腎雙通道排泄藥，并根據腎功能受損程度調整劑量。③用藥過程中應加強血鉀和腎功能的監測；二氫吡啶類CCB保護腎功能的前提是必須降低全身高血壓；RAS阻滯劑與長效CCB合用可增強降壓作用，但應先用RAS阻滯劑，再用CCB。
難治性高血壓 對應用≥3種不同類型降壓藥仍不能有效控制血壓的患者，應考慮繼發性的可能。如動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和原發性醛固酮增多癥。在行冠狀動脈造影同時行選擇性腎動脈造影的高血壓患者中，40%存在不同程度的腎動脈狹窄。
【關鍵詞】 慢腎衰透析；高血壓；藥物治療
透析患者中并發高血壓者比例很高，高血壓與其心血管疾病的發生及死亡密切相關［2］，據國外統計，血透患者中高血壓的發生率高達70%-90%［3］，據美國腎臟病數據系統(united tatesrenal data system，USRDS)的報告顯示，新進入腹膜透析的患者中，在接受降壓藥治療者高達81%［4］。持續性高血壓是透析患者發生心血管病變的重要原因，而維持性透析患者的首位死亡原因正是其心血管并發癥。現在臨床上常用的降壓藥物有：ACEI類，血管緊張素轉化酶抑制藥如貝那普利、卡托普利等常用；ARB類，血管緊張素2受體阻滯劑以纈沙坦，氯沙坦常用；CCB類，鈣離子拮抗劑，以硝苯地平，非洛地平為代表；β受體阻滯劑，以酒石酸美托洛爾為代表；利尿劑，以氫氯噻嗪為代表。以下是2011年1月1日-2012年1月1日對118例透析并發高血壓患者的藥物降壓治療體會。1 血壓控制情況
118例透析患者血壓>140/90mmHg，平均血壓170/100，顯效96例，有效22例，無效0例；88例血壓控制正常，30例血壓>140/90mmHg但較前改善。服用1種抗高血壓藥物患者8例（7%），全部選用ACEI/ARB類。服用2種抗高血壓藥物患者68例（58%），48例選用鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素2受體阻滯劑(ARB)，20例患者選用鈣離子拮抗劑（CCB）+β受體阻滯藥。服用3種抗高血壓藥患者38例（32%），14例選用鈣離子拮抗劑（CCB）+β受體阻滯藥以+ACEI或ARB類；10例選用ACEI/ARB類+β受體阻滯劑+利尿劑；7例選用CCB類+β受體阻滯藥以+利尿劑；7例選用ACEI/ARB類+CCB類+利尿劑。服用4種抗高血壓藥的4例（3%），服用CCB類、β受體阻滯藥、利尿劑、ACEI(或ARB)類。2 各類降壓藥物作用
ACEI類降壓藥物可有效持久降壓，同時對靶器官有較好的保護作用，世界衛生組織(WHO)和我國“高血壓治療指南”將其列為一線降壓藥。ACEI類降壓對于心室肥厚及心肌梗死后、心功能不全者以及糖尿病腎病患者特別適用。ARB類降壓藥通過阻斷AngⅡ與受體AT1的結合，起到降壓及保護靶器官的作用，另外還可間接激活血管緊張素Ⅱ受體AT2，從而導致血管舒張，以減輕心臟負擔。ARB類降壓藥副作用與ACEI類相對較小，而降壓效果相當，因此不耐受ACEI類的患者可選用ARB類。CCB類降壓藥是目前血透患者應用最多的一類。當血漿容量增加時，CCB的降壓作用對血透患者極為明顯，其降壓作用十分可靠，且不影響糖及脂肪代謝，還有保護靶器官的作用。此類降壓藥可降低透析高血壓患者心血管事件的發生率和死亡率。CCB類尤其適用于合并冠心病、心絞痛及周圍血管疾病者。β受體阻斷劑通過抑制腎上腺素受體減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構及功能。對于利尿劑，一項薈萃分析顯示利尿劑組的平均舒張壓較對照組降低11mmHg，總病死率降低11.4%，并對靶器官損害起一定的保護作用。3 降藥物聯用
高血壓防治指南強調，大多數高血壓患者需要2種降壓藥方可達到目標，高血壓優化治療方案研究發現，70%的高血壓患者需要>2種降壓藥才能有效控制血壓［5］。聯合用藥是絕大多數患者成功達到目標血壓的關鍵。本次調查結果顯示合并高血壓的透析患者110例(93%)需聯合使用2種或2種以上降壓藥物，與國際和國內高血壓治療指南推薦小劑量聯合用藥的方法一致。現已證實有效的聯合用藥組合有：①ACEI或ARB和利尿劑：利尿劑激活RAS，可增強ACEI的降壓作用，ACEI可防止利尿劑引起的電解質紊亂；②CCB和ACEI或ARB：兩者有協同降壓作用，且由于后者有擴張靜脈作用，可抵消鈣拮抗劑常見的踝部水腫不良反應；③鈣拮抗劑和β受體阻斷劑，兩者協同，降壓作用更強。4 討 論
血液透析合并高血壓患者的治療需依賴降壓藥才能使血壓達標，大多數患者需聯合應用兩種至多種降壓藥，不同種類降壓藥各有其作用機制及療效特點，臨床上篩選藥物需結合藥物療效、不良反應及患者經濟能力等綜合因素。目前，在不同降壓藥對血透合并高血壓患者的確切作用方面尚缺乏充分的臨床研究，尤其關于聯合應用降壓藥物的研究，結果尚不一致，因此對于維持性血透合并高血壓的患者還有待更多大型臨床研究，以進一步評估不同種類降壓藥的療效和安全性。
參考文獻
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關鍵詞：老年性高血壓；診斷要點；治療方法
老年性高血壓是最常見的心血管疾病，發生率高，并可引起嚴重的心，腦，腎臟并發癥，是腦卒中，冠心病的危險因素。在我國，60歲以上的老年人中，40%～45%患有高血壓，其中50%患有單純收縮期高血壓。隨著年齡的不斷增長，老年人的代謝情況、生理機能等都會逐漸發生退化。在這種情況下，高血壓的發病機制、臨床表現、預后發展等均會發生變化，與非老年性高血壓相比，具有一定特殊性，屬于類型特殊的一種高血壓病。因此，作為在臨床工作的醫務人員，應該切實認識到老年性高血壓具有一定特殊性。在治療過程中，醫務人員應該根據不同老年人的特點對其實施個性化的治療方式，穩步地降低血壓，防止出現并發癥，使老年人的生活質量得到進一步提高。
1 老年性高血壓的診斷
1.1診斷標準 將年齡≥60歲，非同日、以坐位測量，3次以上后，血壓或血壓值持續保持在一定水平范圍內的，即收縮壓≥140 mmHg和 （或）舒張壓≥90 mmHg，稱之為老年性高血壓。若僅僅收縮壓在140 mmHg以上，而舒張壓低于90 mmHg，則稱之為老年單純性收縮期高血壓[1]。
1.2診斷要點
1.2.1老年性高血壓的特點 老年性高血壓以收縮壓的增高為主要特點，同時脈壓差增大，且老年人的高血壓多表現為起病緩慢，進展慢，癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀，常在體檢中或并發腦血管病時或因其他疾病檢測時才被發現，故作為基層的醫生患者就診時測量血壓尤為關鍵。
1.2.2老年患者的血壓波動幅度較大。對于老年高血壓的患者來說，其血壓在24h內的變化有一定的規律，但血壓不太穩定，與非老年性高血壓相比，波動的幅度很大。在清晨清醒時，患者的血壓值一般來說偏高，這是由于血壓的低谷時期一般在深夜時，但是，伴隨著時間逐漸延長，血壓也會緩慢上升，隨后到達高峰值，約處于清晨清醒后的時間內。該種現象在醫學上有特定名稱，被稱為晨峰高血壓，也被叫做血壓晨浪，在老年高血壓，尤其是在患有老年單純性收縮期高血壓的患者中較為常見。有的特殊患者血壓在17：00～18：00時血壓高，而此段時間因患者多在吃飯而不易檢測到血壓。因此，絕對不能僅僅通過1次測量結果就貿然判斷血壓的正常與否。要對老年性高血壓進行確診，應該最少測量2次/d血壓，要注意的是，應選用傳統的水銀柱血壓計進行測量。若觀察到患者出現不適，應該對血壓進行隨時的監測。如果發現患者有高血壓的并發癥如（腦卒中，左心室肥厚，腎臟疾病），而單時段的監測血壓不高時應做24h動態血壓。
1.2.3高血壓常識的宣教尤為重要 高血壓常識的普及對診斷高血壓的患者比較有用，因老年人高血壓無自覺癥狀，即使檢測出高血壓，部分老年人依從性差，不愿相信或治療，達不到降壓治療的目的。部分老年人原有高血壓的病史，服藥一段時間后血壓正常而自行停藥，且自認為已治愈，否認高血壓病史導致診斷困難。故作為臨床醫生詳細詢問病史，如發現有高血壓的可能，連續檢測血壓比較重要，同時高血壓診斷及治療的知識應詳細宣教。
2 老年性高血壓的合理治療
2.1治療目標
2.1.1對于老年性高血壓患者來說，治療目標主要為，治療過程中一定要注意保護靶器官，要在最大限度內降低患者發生心血管事件，或導致患者死亡的風險。降壓的目標為：2005年，在我國出臺的高血壓防治指南中，對于老年人的降壓目標，明確規定為收縮壓需降至150mmHg以下，如患者可以耐受的，標準可進一步降低。ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至
2.1.2老年單純性收縮期高血壓降壓標準：2007年ESC/ESH 指南：舒張壓不應低于60 mmHg。中華老年心腦血管病雜志的共識：①舒張壓
2.2治療策略 有效預防患者出現心力衰竭，并避免發生腦血管意外等，是針對老年性高血壓的主要治療策略。進行該種治療的目的是要及時、有效地降低患者外周血管的阻力，使其心臟的排血量得到提高，同時對腎功能進行保護，避免出現性低血壓以及降低出現藥物性低血壓的危險，提高患者的生活質量，與藥物治療相比，要強調非藥物治療的重要性。
2.2.1老年性高血壓治療前評估及宣教 老年性高血壓治療前評估及宣教相當重要，治療前評估是制定合理治療方案的前提，而宣教是治療方案有效執行的保障，每1例老年高血壓在治療前，都應該先做病情評估，根據血壓水平，心血管危險因素等，進行危險分層，確定其屬于低危，中危，高危或極高危組。是否需要藥物治療，制定藥物治療的具體方案。對所有老年高血壓患者均應進行高血壓相關知識的宣教，醫護人員要向患者耐心、細致地對導致高血壓發生的病因、機制、危害等進行解釋說明，使患者了解如何防治高血壓，正確認識該疾病，不要走入誤區，對治療積極依從。尤其重點說明高血壓是可控制而不可治愈的疾病，住院只是處理高血壓的急癥，制定治療方案，長期控制高血壓需要自己長期，終身服藥及監測血壓。患者家庭人員的關心，基層醫院老年高血壓患者住院科室的定期隨訪及社區對高血壓的管理也對高血壓的治療起重要的作用。
2.2.3藥物治療 藥物降壓治療過程要遵循緩慢降壓，穩步降壓，綜合降壓，個體化降壓。在老年性高血壓的治療過程中，目前臨床醫師使用的所有種類的降壓藥物均可應用，但要注意患者間個體化的差異。具體選用藥物時，要仔細對患者進行檢查，觀察其是否合并有一些心血管病方面的危險因素，注意其靶器官是否存在損害情況。根據上述情況，選擇一些降壓效果相對較好，同時副作用較小的某些藥物。用藥時要首先從小劑量使用，對藥物的用藥劑量及用藥時間進行調整時，要觀察患者血壓的變化，根據追蹤到的情況隨時進行。輕度高血壓（低危和部分中危組）可先采用非藥物治療，如無效則加用降壓藥物治療。高危或極高危組一旦明確診斷，應立即加上藥物治療，醫生應熟知幾大類降壓藥物的特點，適用癥，不良反應，針對不同情況，個人的經濟情況，做到個體化的用藥。
老年高血壓治療的降壓藥物分五大類：利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑。其中，最常用的藥物是鈣拮抗劑。其降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強，療效的個體差異性小，與其他降壓藥物聯合應用，對于降壓效果有明顯的增強作用。但是，對于患者的代謝情況不會產生明顯的影響，如血糖、血脂等。該藥特別適用于合并冠心病、糖尿病的老年性高血壓患者，治療禁忌為心力衰竭[2]。其次用血管緊張素轉化酶抑制劑，通過對血管緊張素I產生抑制，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）可以轉變為血管緊張素Ⅱ，對緩激肽不產生滅活作用，可以降低患者的血壓。部分患者服用A C E I 后干咳明顯，不能耐受A C E I 的患者可換用ARB，ARB干咳的副作用極少。
傳統的降壓藥物中也包括β受體阻滯劑。這種藥物可以使冠狀動脈的血流量增加，使患者外周血管的阻力降低，心室壁的張力隨之降低。對于心腦血管疾病的發病率及其病死率，該藥物有顯著降低作用。但其降壓療效和降壓幅度相對較弱，多不單獨用藥，多與其他藥物聯合所有，適用于心率較快的老年患者，使用過程中應檢測患者心率，如患者心率低于55次/min，應減量或停用，β受體阻滯劑能夠使胰島素抵抗增加，對治療過程中可能出現的低血糖癥會起到掩蓋、延長的作用，使用時對這一點一定要注意。如果遇到必須使用的情況，應該使用具有高度選擇性的B1受體阻滯劑，若發現患者患有支氣管哮喘、外周血管疾病、病態竇房結綜合征、急性心力衰竭、房室傳導阻滯等合并癥的，應禁用β受體阻滯劑。
在老年性高血壓的治療中，利尿劑作為一線藥物，是可以長期使用的。但在使用的過程中，需要異常注意的是，患者可能會發生低鉀血癥或室性心律異常等，如發現患者出現左心室肥厚的情況，應注意預防心律失常的出現，避免發生猝死。尤其老年男性患者，使有利尿劑會小便多而導致老年男性患者前列腺增生癥的癥狀發生，如有尿頻，尿急，尿儲留的癥狀而依從性差，自行停藥而使降壓治療失敗，如患者使用吲達帕胺片應注意低鉀血癥的發生。
當僅僅使用單一藥物，且是常規劑量無法達到降壓目標時，應該使用多種藥物，進行聯合治療。通常情況下，患有老年高血壓的患者，應該使用超過2種降壓藥物，才能達到目標。如聯合用藥，一般情況下，應選擇血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣拮抗劑，制定聯合用藥的方案，用藥的劑量要因人而異。
2.2.4非藥物治療 對于所有患有老年性高血壓的患者，非藥物治療方法都適用。如果老年人體型較肥胖，且合并有糖尿病，應限制其攝入的熱量，使其體重能夠處在理想水平，并要注意強調低鹽、低脂飲食的重要性，告知其要對膳食結構進行調整，適量補充蛋白質。每天進行必要活動，保持體育鍛煉，限制飲酒，戒煙，保持心理健康、為心理減負等，并應定期進行健康檢查及早發現與防治相關的疾病。
總之，老年性高血壓防治首先要明確診斷，接之高血壓知識宣教，制定個體化的治療方案，長期有效地執行方案。
參考文獻：
關鍵詞：葉酸；高血壓治療；對照分析
【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0111-02隨著人們生活水平的提高，高血壓疾病也逐漸呈現快速增長的趨勢。高血壓疾病也成為現在臨床上很常見的一種綜合性疾病。在臨床上，一般采用降低同型患者血漿中的半胱氨酸以及能夠減輕患者血管壓力的藥物對患者進行治療[1]。由于，大量的科學研究表明，葉酸對于治療高血壓有明顯的療效。因而本文對采用葉酸對高血壓進行治療的效果進行探究，分析其臨床的醫學療效。現形成報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般方法：從2012年4月至2013年4月期間醫院接收的高血壓患者中隨機抽取80例，抽取的80例高血壓患者的診斷都符合原發性高血壓的標準。隨機將80例高血壓患者平均分成兩組，每組40例，分別為研究組和對照組。其中，在研究組中，男性患者共有26例，女性患者共有14例。患者的年齡在37到76歲之間，患者的平均年齡為（46±4.7）歲；在對照組中，共有男性患者24例，女性患者16例，患者的年齡在34～71歲，患者的平均年齡為（44±5.2） 歲。在開始治療之前，所有患者都被排除了患有嚴重心肝肺腎功能性損害、惡性腫瘤疾病的可能性，并排除了其在近期患有過心腦血管疾病。同時，也排除了對于血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物過敏的患者，排除了近期有葉酸類藥物使用史的高血壓患者[2]。研究組和對照組兩組患者在年齡、性別等一般臨床資料上對比，差異不具備統計學意義 （P>0.05），因此具有可比性。
1.2 方法：對研究組患者，采用口服葉酸的方式進行治療，每日早晨讓患者口服一次葉酸片（杭州沙東制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字20040008），服用藥量為1片，其規格為10 mg/0.8mg。對于對照組患者，則采用依拉普利片進行治療，也是每日早晨讓患者口服一次依拉普利片，服用藥量為1片，規格為10mg。兩組高血壓患者治療期均為10周，并在治療前后采用全自動生化分析儀對患者的血漿同型半胱氨酸指標分別進行監測。治療期滿后，對比分析兩組患者實際的臨床療效[3]。
1.3 統計學方法：本次研究得到的數據，都用Excel軟件進行整理，并將其數據用SPSS16.0統計學軟件進行相關處理，組間差異都使用t來檢驗，并且以P
2 結果
經過十周的臨床治療，發現，研究組高血壓患者血漿中同型半胱氨酸的指標降低程度以及治療前后血壓值和對照組相比較，程度上都具有明顯的降低（p
對照組和研究組患者治療后的血漿HCY、血壓指標及心腦血管事件發生率
組別時間血漿HCY
（μmol /L）心腦血管事件
發生率 n（%）收縮壓
（mmHg）舒張壓
（mmHg）對照組治療之前18.3±4.726.5152.5±10.794.3±8.8治療之后17.8±4.89143.4±10.986.5±9.7研究組治療之前18.6±4.911.8153.3±11.493.9±9.6治療之后13.0±5.14138.0±10.477.2±8.33 討論
隨著我國經濟的不斷高速發展，我國人民的生活水平也在逐步提高，間接導致人民的飲食習慣發生了改變，也不同程度上滋生了一些不健康的甚至是有害于健康的不良行為。這些不良行為，也在日益危害著人們的生命健康。其中，高血壓便是這些健康問題的常見產物。垃圾食品的泛濫，隨性縱容不健康的飲食習慣，這些問題也直接導致高血壓的侵襲范圍不斷擴大，而且正日益呈現年輕化的趨勢。高血壓，是指人體在靜止狀態時，身體的動脈收縮壓和舒張壓出現升高現象，繼而導致人的機體出現心臟、大腦、肝臟等眾多重要器官和血管發生功能和性質改變的綜合性病癥[4]。這一病癥，嚴重影響了人民的生活質量，甚至威脅到了人們的生命安全。
在本次研究中，采用葉酸治療高血壓，取得了明顯的臨床療效。與采用依拉普利進行高血壓治療的對照組相比，葉酸治療高血壓展現出了全面的優勢和效果。綜上所述，采用葉酸治療高血壓，能夠有效降低患者血漿同型半胱氨酸，同時有效地調節血壓[5]。經過臨床治療療效對照，效果明顯優于依拉普利片，所以，采用葉酸對高血壓進行治療，具有十分必要的推廣價值和臨床意義。
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【關鍵詞】 纈沙坦;吲達帕胺;高血壓
高血壓病是常見的心血管病，是我國老年人致死、致殘主要原因之一。也是最常見的心腦血管病的主要危險因素，降低血壓可減少心血管病和腦血管病的發病率，可降低終末事件。對高血壓治療較好的方案，就是聯合用藥。本文對我院門診80名老年高血壓病患者進行指導治療，觀察并隨訪登記，了解纈沙坦與吲達帕胺聯用的效果、不良反應及對代謝的影響。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
本研究入選病例需符合下列條件：(1)按1999年WHO標準確診為原發性高血壓(EH)，并經系統檢查排除繼發性高血壓。(2)除外以下情況：肝或腎功能障礙、糖尿病、痛風、嚴重煙酒嗜好、藥物依賴者。(3)本組80例原發性高血壓患者中男54例、女26例;年齡61～78歲，平均(66.2±7.7)歲，診斷有冠心病者16例，同時服長效硝苯地平者11例，卡托普利者15例，僅服吲達帕胺導者8例。(4)入選前3周所有病例舒張壓(DBP)≥90mmHg。
1.2 服藥方法
所有患者先停用一切對血壓有影響的藥物3周后仍符合上述標準，隨機將其分為兩組，治療組給予纈沙坦80mg每日1次口服(早餐前)，聯合用吲達帕胺1.25mg，每日1次口服。2周后血壓降至20/12kPa者將劑量維持至第8周，若DBP未達降壓目標纈沙坦則增加到80mg每日2次口服，連續治療8周。對照組予纈沙坦80mg，每日1次口服(早餐前),2周后血壓降至20/12kPa者將劑量維持至第8周，若DBP未達降壓目標則增加到纈沙坦80mg，每日2次口服，連續治療8周。
1.3 觀察方法
測血壓在門診進行，測前休息15～20min，取右上臂測壓，至少測量3次，取其平均值為血壓值。治療前后測定血糖、血脂、血尿酸、腎功能、電解質等生化指標。
1.4 療效評定標準
隨診血壓(CBP)按衛生部“藥物臨床研究指導原則”的抗高血壓藥物療效標準進行分析，：(1)顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常或下降20mmHg以上;(2)有效：舒張壓下降雖未達到10mmHg，但降至正常或下降10～19mmHg;(3)無效：未達到上述水平者。顯效加有效作為總有效率。
1.5 統計學分析
各參數以均值±標準差(X±s)表示，組間比較用X2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。
2 結果
2.1 降壓療效
CBP：40例老年高血壓患者經纈沙坦與吲達帕胺聯合治療8周后顯效22例，有效10例，無效8例。總有效率80%，對照組治療8周后顯效12例，有效10例，無效18例，總有效率55%，治療前后差異有顯著性(P<0.05)。見表1表1 80例高血壓患者治療組與對照組治療8周后療效比較
2.2 實驗室檢查
治療前后血清鉀、血尿酸、血漿總膽固醇及血糖差異無顯著性(P>0.05)。見表2表2 80例高血壓患者治療組與對照組生化檢測指標
2.3 不良反應
治療組咳嗽2例，頭痛2例，乏力1例;對照組咳嗽2例，水腫1例，乏力1例，均未退出治療。
3 討論
治療高血壓的目的，是減少心血管終末事件。降壓達標是高血壓治療的核心。2003年，JNC-Ⅶ認為收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素，50歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上[1]。而老年性高血壓的特點是以收縮壓升高為主，在老年人高血壓病人中約65%屬單純收縮期高血壓，是老年人卒中和心血管病死亡的主要危險因素。左心室肥厚又是高血壓病的獨立危險因素。纈沙坦為血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。可選擇性作用于已知與血管緊張素II作用相關的AT1受體亞型，選擇性阻斷血管緊張素II與腎上腺和血管平滑肌等組織細胞AT1受體的結合，抑制血管收縮和醛固酮分泌，產生降壓作用。其在治療輕，中，重度高血壓均有肯定的療效[3]。對AT1 受體的親和力比對AT2受體約高20000倍。不影響緩激肽的作用和離子通道功能，也不與其他對心血管功能發揮重要調節作用的激素的受體結合。纈沙坦阻止醛固酮分泌而減少鉀丟失，可能會發生高鉀血癥。吲達帕胺具有利尿劑和Ca2+拮抗劑的雙重作用，是一種新型的長效降壓藥，是臨床廣為應用的抗高血壓藥物之一，能持久地減輕左心室肥厚，并不像其他利尿劑一樣使左心室腔回縮，而是特異性地作用于左心室后壁和室間隔，減輕左心室后壁和室間隔的肥厚。吲達帕胺屬非噻嗪類利尿劑，作用時間長，每日服1次即可保持24h平穩降壓，但60歲以上老年人在服用過程中易發生低鉀血癥，進一步導致心律失常[2];上述兩藥聯用可增加降壓療效，利尿劑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)，可增強ARB對RAS的阻斷作用，從而減少水鈉潴留，并減輕醛固酮作為生長因子的不良作用。ARB通過拮抗利尿劑對RAS激活而產生更強的降壓作用[3]。還可以平衡其對代謝的影響，減輕利尿劑所致的代謝不良反應。本組觀察表明，兩藥聯用對血脂、血糖及尿酸均無不良影響，治療前后血鉀無明顯變化，亦無低血鉀發生;老年人的高血壓特征是血壓波動大，易發生性低血壓，因此降壓藥物從小劑量開始，根據血壓變化逐漸增加劑量。本組采用與纈沙坦吲達帕胺聯用總有效率為80%左右，其降壓效果明顯優于纈沙坦單用組，而且不良反應少，均能耐受，無停藥者，治療前后對血脂、血糖、血清電解質及肝腎功能亦無影響。老年人容易接受，依從性好。
【參考文獻】
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