發布時間：2023-08-23 16:53:50
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第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛生部 國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）的有關規定，結合實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點醫療機構管理。
本辦法所稱的定點醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，并與各級社會保險經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議的醫療機構。
第三條 確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。
第四條 取得《醫療機構執業許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、民族醫門診部；
（四）高等院校、各類學校衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）社區衛生服務機構、村衛生室；
（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構；
（八）符合國家、自治區有關規定的其他醫療機構。
第五條 申請定點醫療機構服務協議應具備以下條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》（民營醫療機構須同時取得《營業執照》）并經營滿6個月以上；
（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區有關的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務管理規章制度；
（三）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；
（四）無勞動用工、社會保險、衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格；
（五）按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業；
（六）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生生部門的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；
（七）醫務人員必須具有符合規定的執業資格證；
（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。
第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構，應向所在地社會保險經辦機構提供以下材料：
（一）書面申請；
（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件；
（三）《營業執照》原件及復印件；
（四）《收費許可證》原件及復印件；
（五）法定代表人身份證原件及復印件；
（六）醫療機構等級證明材料；
（七）就醫管理和醫療質量控制管理等內部管理制度；
（八）營業期間的服務能力、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、信息系統建設、價格收費、財務管理、業務收支、用藥目錄、醫療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營業時間超過1年以上的按年度提供；
（九）人員花名冊并附職稱證明和執業資格證書材料；
（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經辦機構直接查詢）；
（十一）營業場所產權證明或租賃合同；
（十二）申請定點醫療機構服務協議的經辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；
（十三）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償服務許可證》、《中國人民事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。
第七條 社會保險經辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。
社會保險經辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫療機構進行核查，核查人員根據定點醫療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協議；綜合評分
第八條 社會保險經辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點醫療機構條件的醫療機構簽訂服務協議，并發放“廣西基本醫療保險定點醫療機構”標牌。
第九條 定點醫療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經辦機構審核備案，并辦理相關變更手續；未按規定辦理變更手續的，停止服務協議。
定點醫療機構變更等級或歇業的，應在其行業行政主管部門審核同意后30日內持新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》等相關證明材料及定點醫療機構等級材料或歇業申請到社會保險經辦機構審核備案；未按規定辦理變更等級或歇業審核備案手續的，停止服務協議。
第十條 定點醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：
（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未經申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。
（二）應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。
（三）二、三級定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。
（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫療保險不予支付。
（五）定點醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。
第十一條 定點醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務項目管理規定：
（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫療機構《醫療服務項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未申報的醫療服務項目基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減醫療服務項目的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。
（二）嚴格按照衛生計生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。
（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，先由定點醫療機構醫保辦（科）審核，再報社會保險經辦機構同意。
（四）定點醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。
第十二條 定點醫療機構還應當遵守以下規定：
（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務項目》規定。
（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。
（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。
（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。
（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務項目，原則上不得超過4項。
（六）控制乙、丙類醫藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫療機構甲類醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。
（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經治醫生應當書面告知參保人員并經參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。
第十三條 定點醫療機構有義務向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
第十四條 定點醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點醫療機構信息管理系統與社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。
第十五條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經辦機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。
第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫療機構進行監督檢查，違反法律法規的，行政部門依法處理；違反服務協議約定的，由社會保險經辦機構按照協議處理。
第十七條 在一個自然年度內，定點醫療機構發生以下情形之一，停止醫療保險服務協議1-6個月進行整改：
（一）社會保險經辦機構隨機抽查定點醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過10%的；
（二）特殊檢查陽性率低于規定的；
（三）超出《醫療機構執業許可證》執業范圍提供醫療服務或醫師超范圍執業的；
（四）由非醫保醫師為參保人員開具處方、檢查單、醫囑并使用醫保基金結算的；
（五）無故未及時傳輸醫療保險相關信息，或傳輸的數據不真實、不準確或不完整的；
（六）存在分解住院、掛床住院的；
（七）拒絕、推諉病人住院的；
（八）醫療保險收費系統未能專機專用的；
（九）未經申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。
第十八條 定點醫療機構發生以下情形之一的，終止定點服務協議并向社會公布：
（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務協議2次及以上的；
（二）虛報醫療費用以減免應由個人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院的；
（三）因醫療質量、醫療安全問題出現嚴重違規行為受到處罰的；
（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；
（五）冒名住院、偽造醫學文書、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的；
（六）利用醫保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結算的；
（七）被衛生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫療服務的；
（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產、使用未經批準制劑的；
（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監管稽查或拒絕提供相關資料的；
（十）違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的；
（十一）連續2年年度考核不合格的。
第十九條 醫療機構自終止定點服務協議之日起，2年內不得申請定點醫療機構服務協議。
第二十條 社會保險經辦機構應對定點醫療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據。
第二條 根據“就近就醫、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區、縣的基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）范圍內選擇4家個人就醫的定點醫療機構，其中必須有一家基層定點醫療機構，如社區衛生服務中心（站）和廠礦、高校等對內服務的定點醫療機構。
本區、縣沒有三級定點醫療機構的，原則上可從與本區、縣對口支援的三級定點醫療機構中確定。
第三條 定點中醫和定點專科醫療機構，為全市參保人員的定點醫療機構，參保人員可直接到上述醫療機構就醫。
第四條 對內服務的定點醫療機構，僅限于本單位參保人員和居住區內的參保人員選擇。
第五條 易地安置或長期派住外地工作的參保人員，選擇個人就醫的定點醫療機構時，應填寫《北京市醫療保險易地安置（外轉醫院）申報審批單》，異地安置人員可選擇當地一家鄉級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，長期派住外地人員可選擇當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫療機構。
第六條 參保人員選擇個人就醫定點醫療機構滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書面申請，由用人單位匯總并填寫《北京市醫療保險定點醫療機構登記表》，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。
第七條 參保人員就醫后，可在就診的定點醫療機構取藥，也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到基本醫療保險定點零售藥店購藥。
第八條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構急診就醫或住院治療，但病情穩定后應及時轉回本人的定點醫療機構。
第九條 參保人員住院治療，如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的，需經本人或家屬同意。
第十條 參保人員因病情需市內轉診轉院時，須經本人就醫的二、三級定點醫療機構副主任醫師以上人員填寫《北京市醫療保險轉診單》，由醫療機構醫療保險管理部門核準。社區衛生服務中心可向與本單位建立雙向轉診關系的上級醫院轉診。
參保人員因病情需要轉往外地就醫時，持個人填寫的《北京市醫療保險易地安置（外轉醫院）申報審批單》、單位證明、轉外醫院的接收證明、定點醫療機構轉診證明，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構審批。
第十一條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由本人就醫的二、三級定點醫療機構開據“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。其就醫后取藥僅限在就診的定點醫療機構。
第十二條 參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區域外突發疾病不能回京治療的，可在當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構就醫，醫療費用按本市基本醫療保險有關規定審核支付。
第十三條 定點社區衛生服務中心（站），可為需住院治療的或經住院治療病情穩定需繼續連續治療的參保人員，開設治療性家庭病床。
第十四條 參保人員應到個人選定的定點醫療機構或定點中醫、定點專科醫療機構就醫。就醫時，需出示醫療保險就醫憑證。“就醫憑證”不得轉借。
第二條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金構成,實行全市統籌,分級管理,全部納入社會保障基金財政專戶(以下簡稱財政專戶),實行收支兩條線管理。
第三條 區(縣)社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)將收入戶中的基本醫療保險基金向區(縣)財政專戶劃轉的同時,劃分為基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金。
第四條 基本醫療保險統籌基金按京財社〔1999〕1802號文件規定的程序進行繳撥。
第五條 基本醫療保險個人賬戶基金在區(縣)管理。區(縣)經辦機構繳入區(縣)財政專戶,區(縣)財政部門根據個人賬戶支出的實際需要審核撥付給區(縣)經辦機構,由區(縣)經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店進行結算。
第六條 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金要分別核算,不得互相擠占。
第二條城鎮職工基本醫療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三條城鎮職工基本醫療保險基金以州直統籌為單位，州直執行統一政策，基金統一征收、支付、調劑和管理使用。
第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院〔1999〕259號令）規定，機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體靈活就業人員的醫療保險費，由用人單位或個人按月或其它規定方式足額向社會保險經辦機構繳納。
第五條用人單位應在統籌年度內向職工公布醫療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。
第六條城鎮職工基本醫療保險基金實行州直統籌，州直屬各縣市不再設立基本醫療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫療保險收入戶。對縣市支付醫療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉金，從次月起按上月實際發生數核撥。實行醫療保險費的統一征收、統一調劑使用，同時醫療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規定按時向州社會保險管理局報送會計、統計報表，但不得向外界提供縣市收支和結余方面的任何數據。
第七條各縣市社會保險管理局要加大醫療保險基金的征繳力度，確保應保盡保，應收盡收，在支付醫療保險基金時，應在當期基本醫療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。
第八條自本辦法執行之日起，各縣市根據歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協議，原則上3年內完成基本醫療保險費的清欠工作。未按計劃與協議執行的縣市，將不予核撥基本醫療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫療保險基金財政專戶。
第九條統一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫療補助金制度，逐步實施公務員醫療補助、企業補充醫療保險等基本醫療保險的補充性基本醫療保險政策，以建立多層次的醫療保險體系。
第十條公務員醫療補助仍由縣市管理。
第十一條基本醫療保險基金納入財政專戶，由當地社會保險管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關部門的監督檢查。
第十二條社會保險管理局要加強對基本醫療保險工作的管理工作，并及時向當地勞動保障行政部門報送醫療保險運行和基金收支情況。
第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫療保險基金。
第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫療保險基金中違反法律、法規規定的，給予責任人員相應的行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
關鍵詞：基本醫療保險；醫療資源；管理人員
基本醫療保險是指針對勞動者建立的一項社保制度，目的在于補償這部分人群由于疾病造成的經濟損失。現階段的基本醫療保險管理中面臨著一系列的問題與困難，加強管理策略的創新，提升整體管理水平已經迫在眉睫。
一、基本醫療保險管理中存在的問題
1.醫療資源配置不合理。我國人口數量多，分布廣泛，但是醫療資源的配置明顯失衡。先進的醫療資源集中分布在經濟發達的城市地區，其他地區的醫療資源明顯匱乏，導致了城市人群對醫療有著極強的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費現象嚴重。相對地，醫療資源匱乏的地區條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴重的疾病就要去城市就醫，不僅給患者提高了就醫難度，還延誤了病情。
2.監管體系不健全。現階段的醫保體系缺少健全的監管機制。雖然大部分企業能依法為員工繳納醫療保險，但仍舊有些企業沒有執行國家規定，員工自身對醫療保險也缺乏一定的認識，并不會主動辦理，導致在出現疾病時只能自己負擔，加重經濟負擔與精神負擔。還有些人員利用醫保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫療機構用藥、診療不合理，影響醫療管理的正常秩序，把為人民服務的福利制度變為謀取不正當利益的手段。
3.專業人才缺乏。醫療保險管理涉及到很多方面，包括醫療體系、國家政策、疾病治療和保險行業等，因此醫療保險管理中的人才需要掌握多種知識。現階段中任用的人員大多只是專項人才，只擅長一種領域，制定的制度容易與實際脫節，缺乏有效性與科學性。
4.管理人員水平低。隨著參保人員數量的增多、參保方式的多元化，醫療保險管理的工作也愈加復雜，對管理效率的要求也進一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數管理人員水平不達標，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業務辦理效果。
二、基本醫療保險管理提升策略的創新探究
1.整合醫療資源。政府部門應當合理配置醫療資源，改進不發達地區的醫療狀況，加大投資力度吸引優秀人才，對愿意在這些地區就業的醫療工作者提供豐厚的物質回報，建設專業的醫院等。另外，基本醫療保險管理部門將醫保結算與醫保核算進行精細劃分，醫保結算負責平常的報銷，醫保核算對其監督，相互協調與配合。
2.完善管理標準。有些醫療機構與個人勾結，利用醫療保險的漏洞從中謀利，政府部門應針對這種現象制定嚴格的管理措施，對擾亂醫療保險實施的行為給予嚴厲打擊。另外，對于已經出臺的管理制度，對違反標準的行為提高重視，加大打擊力度，對違規操作、非法報銷的行為嚴厲處罰。對不同級別的醫療機構設置不同的權限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。
3.完善監督體系。針對醫療保險管理，不僅要監控醫保人員的信息登記、費用繳納和費用報銷等行為，還要定時考核醫療機構與定點零售點，制定完善的考核體系并與績效進行結合。根據科學、完善的制度對監督中發現違規行為的機構進行處罰，設置與醫療部門獨立的、專門的監督管理機構與人員，將醫療機構的基本醫療保險工作客觀、真實地反映出來，提高醫療保險的管理規范化。
4.加強管理隊伍的建設。由于整個社會對醫療保險管理水平要求愈來愈高，相關人員需要具備較高的專業技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫療政策，對基本醫療保險制度有著深刻的了解，有著高度的紀律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業的醫療知識，特別是一些醫療保險管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實貼合基本的醫療。為進一步增強隊伍的綜合素質，應定期與不定期開展業務所需技能、醫療知識和服務技能的培訓，建立統一的考核標準，對其中表現優異的人員進行物質獎勵與精神獎勵。
5.提升服務水平。基本醫療保險的服務對象廣泛，關系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時一般會產生畏懼心理，醫療代價的提高更加重了人民的負擔，因此人民對于醫療保險的需要是現實又迫切的。醫療保險管理人員要努力提高自身的綜合素質與服務能力，積極了解人們的切實需要，營造和諧的服務氛圍。
總之，我國的醫療保險管理水平與我國社會的發展程度密切相關，對醫療保險的管理產生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應加強基本醫療保險管理提升策略的創新研究，整合利用現有資源，加強人員專業技能的培訓，真正讓參保人收益。
參考文獻
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答：國務院在認真總結近年來各地實踐探索的基礎上，決定開展以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點，并逐步在全國實施。 2009年試點城市達到80%以上，2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，基本原則規定：
一是低水平起步原則。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高保障水平，逐步擴大受益面。
二是自愿原則。充分尊重地方的積極性和主動性。城鎮居民可自愿繳費參保，充分尊重群眾的意愿和選擇。
三是屬地管理原則。明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，發揮現有管理服務體系的優勢。
四是統籌協調原則。堅持以人為本，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接，保證各類醫療保障制度的協調推進。
問：城鎮居民基本醫療保險的基本政策有哪些？
答：參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
籌資水平。 試點城市應從當地經濟發展水平出發，綜合考慮居民醫療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準。籌資標準應將成年人和未成年人分開確定。 引導城鎮居民盡早參保、連續繳費，地方可以建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
保障重點。 城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。通過社會醫療保險制度的統籌調劑功能來化解這種風險。同時也要鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌，統籌解決城鎮居民門診費用問題。
參保繳費。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對上述繳費和補助資金制定稅收鼓勵政策。
財政補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助資金要納入各級政府的財政預算。中央、地方財政對城鎮居民參保給予適當補助。
問：城鎮居民基本醫療保險費用支付有哪些規定？
答：城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。
開發區醫療保險管理中心在勞動人事局的直接領導下，始終站在營造和諧的醫療保險體系、構建和諧開發區這一高度，來健全開發區城鎮醫療保險體系，為開發區百姓減輕經濟負擔，將改革發展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發區黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務、健全機制、統籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛生資源，不斷提高醫療保險管理水平和醫療保險基金使用效率，提高參保人員的醫療待遇，確保我區醫療保險事業健康有序平穩運行。
領導的高度重視和大力支持，是醫療保險事業得以順暢發展的保證。營口開發區是國家級開發區，也是一個新興的城區，外資企業較多，企業辦醫比較多，各類企業管理方式、職工收入差別比較大，開發區黨工委、管委會充分考慮開發區的實際，為確保醫療保險事業的全面啟動，經過調查研究，制定了《營口開發區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，作為開發區城鎮醫療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮醫療保險政策體系。在這一政策體系指導下，初步形成了以基本醫療保險制度為主體，以企業補充醫療保險、高額補充醫療保險為輔助的多層次醫療保險體系的基本框架。開發區醫療保險事業的發展，得到了開發區黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫療保險事業的投入，為醫療保險中心建立了服務大廳，方便醫保患者進行政策咨詢和相關事宜的辦理；區財政還拿出資金，幫助醫療保險中心建立微機管理系統，為醫療保險事業提供方便快捷的辦公環境。
完善政策法規，確保醫療保險事業平穩運行。為了使我區的醫療保險事業有法可依，在出臺《營口開發區城鎮醫療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫務人員的行為、醫療保險具體業務制定了相應的規定。由區勞動人事局先后出臺了《營口經濟技術開發區城鎮職工基本醫療保險違規行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫療定點機構醫務人員守則》、《關于規范我區基本醫療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》、《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，等等，這些政策、法規的出臺，確保了醫保患者的合法權益，切實規范了醫療保險管理工作，提高了我區城鎮職工基本醫療保險水平。
采取各種措施，不斷擴大參保面，確保基金的穩定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮職工醫療保險體系，截止到10月末，全區共有參保單位370家，征收參保基金3059萬元，確保了基本醫療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區勞動人事局的直接參與下，對我區靈活就業人員和全區國有困難破產關閉企業摸清底數，搞好測算，通過發放宣傳就醫購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫保政策、制作醫療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業和國有困難企業退休人員參保，修改并出臺了城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見——《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》和《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業人員參保；還下發限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業和醫保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入參保范圍，使這部分人員充分享受醫療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發區成為營口地區第一家完成此項任務的地區。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農民工參保，通過調查摸底、加大宣傳等措施，使我區農民工參保人員顯著增加，全區農民工參保人數達4800人，征繳基金120萬元。
強化業務監管，確保城鎮職工基本的就醫需求。健全了醫療保險管理和服務，通過設立“定點
醫院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫院、藥店、醫生進行治病，大大方便了職工就醫和購藥，患者擁有了更多的就醫選擇權和政策知情權。為了加強城鎮職工基本醫療保險服務管理，保證醫療保險基金安全合理使用，確保基金健康良性運作，區醫療保險管理中心召開了開發區基本醫療保險“定點醫院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫療機構及定點零售藥店的法人、分管院長、醫保科科長參加了會議，出臺了醫務人員工作守則，強化了醫、保、患三方互動良性合作關系，并與“雙定”單位簽訂了協議，進一步明確了醫療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規范性，嚴格執行定點單位準入退出機制；同時，規范了各定點醫療機構及定點零售藥店的醫療行為，有利地促進醫保工作的健康有序發展。還組織開展了由全區定點醫療機構的院長及醫保相關人員參加的關于基本醫療保險知識、政策法規等學習和考試，通過學習考試，規范了定點醫院及醫務人員的醫療行為，使他們更好地掌握醫保各項政策，提高了醫療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫保基金的不合理流失，提高醫保基金的抗風險能力，他們與中華財產保險公司合作，實施商業保險，以保證高額醫療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發了《關于對定點醫療機構用“優惠政策”誘導參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫療機構立即廢止各項“優惠政策”，醫保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫療機構進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫療專業人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫療管理審核專家組，對“雙定”業務行為進行規范化監督檢查管理，加大監管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。
今年，他們還根據收支情況制定相應政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎上，先后兩次對起步標準進行調整，體現分擔機制，并對醫療材料進行分類，改變原來按原材料、產地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫療保險政策隨市場進行調整，減少不合理行為，保證支付基金略有節余，從而保證基金平穩運行。截止到10月末，今年全區基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現在累計結余5067萬元。重新規劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫療待遇，減輕了基本醫療保險人員的經濟負擔。
一是現在的主要矛盾是城鎮職員基本醫療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產退休職員、困難企業職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應該加強醫療保險服務管理和優化管理服務流程，建立相應的質量控制與考核標準和相應控制醫療費用上漲過快等一些問題。二是事業單位職員基本醫療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫療保險報銷不了，只能通過醫療救助來解決實際問題。因此這樣的醫療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業單位職員的個人負擔。三是應拓寬醫療保險基金的收入渠道，實現各城鄉之間享受醫療保險的對接。建立明確統一的全面醫療保險制度體系。現在由于醫療保險制度自身的一些原因，醫保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫療負擔。然而，如果醫療保險制度在不能進一步解決醫療問題，醫療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強事業單位醫療保險制度改革
(一)提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額
提高省直機關事業單位職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫療保險基金渠道和完善醫療保險制度，加強醫療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業單位職員醫療費用補助標準，實現醫療保險制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補充醫療保險
補充醫療保險是在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用，它是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監督管理機制
醫療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫療保險業務經辦機構的工作行為進行監督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執行情況進行監管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫療保險管理事業的不斷進步與發展，加強醫療保險的管理與監控。
(四)注重和加強對醫療服務機構的監督與管理力度
一般的醫療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環節，主要的監管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫就是病患直接去醫院看病并抓藥，最后到醫保經辦機構進行報銷。醫保機構要對服務機構進行監督管理，一般操作執行起來比較復雜，因為很多醫療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫療保險機構、衛生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監督。在就醫住院的環節進行監督的時候，因為大部分的醫療保險經辦機構所使用的住院醫療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫療保險經辦機構轉賬到醫療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫療保險經辦機構有責任與義務對醫院的這種行為進行監督與管理，主要是核查在醫院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結語
