發布時間：2023-07-09 08:54:46
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的智慧養老的風險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
[關鍵詞]養老模式；分類及問題；發展方向；研究綜述
[中圖分類號]C913[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）51-0101-03
1引言
截至2013年年底，我國60周歲及以上人口20243萬人，占總人口的14.9%，65周歲及以上人口13161萬人，占總人口的9.7%。根據國際標準，我國已步入老齡化。莫龍（2009）的研究表明1980―2050年中國人口老齡化一直顯著超前于經濟發展，在很多地區與經濟發展極不協調。老齡化和超前老齡化使對老年人的生活照料、康復護理、醫療保健、精神文化等需求日益凸顯，對經濟發展造成較大負擔。
我國在20世紀90年代以后才出現研究養老模式的相關論文。隨著經濟的發展，2005年以后社會對養老問題的關注迅速提高，特別是在2010年以后，學術界開始大量研究與養老相關問題。
中國傳統注重“孝”文化，家庭的構成主要是同時擁有兩代或兩代人以上，通過代際交換來贍養老人，社會學家曾將我國“子女贍養老人”的家庭養老模式歸納為“反哺模式”，這也造就了古代主要的養老模式，即家庭養老。
當代“獨生子女”政策的實行，加之經濟的發展，我國主要家庭結構改變為“核心家庭”、“421家庭”、 老年夫婦家庭以及“空巢家庭”。家庭結構的核心化、小型化發展導致傳統的家庭養老功能不斷弱化，這也使我國養老模式的發展產生重大變化。近年來各種養老模式不斷發展，學術界的分類叫法也不盡相同，但“自我養老”、“機構養老”、“家庭養老”是當前我國社會廣泛存在的養老模式。一些新興養老模式如“以房養老”、“社區養老”、“居家養老”等也在被學術界關注研究。目前，我國已開始推出“以房養老”的試點，但就目前來看效果并不理想。養老問題仍需要社會各方面做出努力。
2研究綜述
2.1關于養老模式內涵的研究綜述
所謂“養老”，其基本的解釋有兩項，其中一項是奉養老人，養老送終；另外一項是上年紀后閑居休息。“模式”也有很多解釋，但本文“模式”主要指從現存的老人的養老選擇中調查所得出的比較普遍的選擇。現階段學術界關于養老模式還有其他的提法，如“養老方式”、“養老制度”、“養老體系”、“養老形式”等，宋健（2001）提出所有現在的概念都可以歸為三類，即“養老體系”、“養老模式”和“養老方式”。
原野（1997）以及穆光宗（1998）都認為認為養老包括經濟供養、生活照料（主要指身體照料）和精神安慰三個基本方面。而陳賽權（2000）同大多數學者一樣都同意以上觀點。楊宗傳（2000）指出在養老方式比較重要的有兩方面即：經濟供養和居住方式，具體是生活服務由誰提供和老年人同誰生活在一起。陳建蘭（2012）則只是定義了城市養老模式，將其理解為城市養老中核心的、相對穩定的、區別于農村養老的特征和存在形式。李中秋（2013）定義養老模式為一個國家或地區的養老體系，分別包括主要和輔助的養老方式，以及為這些養老方式提供的法律制度和政策措施支持。
根據以上，總結來說“養老模式”指在一個特定的社會中滿足老齡人口各方面需求的典型的生活方式，主要指滿足老年人經濟來源、生活照料及精神慰藉三個方面需求的生活方式。
2.2關于養老模式分類的研究綜述
各學者依據不同的標準對養老模式進行分類，所以對養老模式分類的結果也有不同的特點。徐勤（1997）根據其對養老模式的定義，認為中國養老制度有不同的來源，但家庭養老和社會養老（包括國家和集體）是兩種基本形式。穆光宗（1999）根據其理解，認為在理論上可以嘗試將養老模式區分為至少三種，即家庭養老、社會養老和自我養老。楊宗傳（2000）主要從從居住方式上，將集中住在敬老院、福利院或療養院等養老機構的歸為機構養老，將分散居住在各自家庭養老的則歸為居家養老。林寶（2010）認為，根據養老包括三方面的內容：經濟（或物質）的供養、生活照料、精神慰藉，可以將養老模式分為家庭養老和社會養老兩種基本類型。認為上述三方面均由家庭成員（包括自己）提供，為家庭養老；若上述三方面由政府或其他社會組織提供，則為社會養老。孟艷春（2011）將養老模式劃分為家庭養老、自我養老和社會養老三種，認為在當代單靠家庭養老或個人養老很難解決中國的養老問題，必須將家庭養老、個人養老與社會養老結合起來，并著重發展社會化養老。文潔（2013）在對人口老齡化背景下我國養老模式研究綜述中主要分析了家庭養老、機構養老、社區養老和居家養老四種養老模式。
結合中國養老問題與養老模式的發展現狀，本文綜合以上各位學者的研究，認為現階段我國的養老模式主要有自我養老、家庭養老、機構養老、居家養老以及以房養老五種。
2.3各種養老模式發展中存在的問題綜述
（1）自我養老。一些學者認為中國人口預期壽命的增長使老年期的時間越來越長，完全自我養老的可能性將隨著老年人年齡的增大而逐漸消失。但是由于目前對自我養老的研究還相對匱乏，因此很難總結出跟其自身發展中存在問題相關的內容。
（2）家庭養老。學者們基本上都是從社會發展對青年人造成影響，進而影響老年人養老模式的層面分析了家庭養老現階段存在的問題，并解釋了其功能逐漸弱化的原因。
具有代表性的有，孟艷春（2010）認為作為中國養老支柱的家庭養老，其問題突出，養老功能不斷弱化，且主要受這幾方面因素的影響：第一，人口老齡化和少子化現象，凸顯養老需求與家庭照料資源短缺的矛盾；第二，不合理的分配制度導致大多數人口收入過低，加上中青年人不斷增加的生活成本，家庭養老的經濟功能急劇下降；第三，現代化和城市化的發展使人口流動加快，也在一定程度上影響了家庭養老；第四，社會生活和工作節奏加快使子女競爭壓力加大，難有精力和時間照料老年人的生活。陳建蘭（2012）運用實證分析從家庭經濟供養的弱化、家庭生活照料的弱化以及家庭精神慰藉的弱化三方面說明了家庭養老模式中存在的問題，從而揭示了家庭養老模式弱化的原因。
（3）機構養老。由各學者的觀點可知我國機構養老主要存在供給不足、質量不高、利用率低三大問題。梁鴻（1999）在上海浦東的案例研究中心認為，目前養老機構存在難以形成規模經濟；服務滿足不了社會需求，缺乏效率等問題。常宗虎（2000）在青島、大連、佛山、北京和煙臺五個城市調研的基礎上，認為養老機構入住率不高和機構管理和服務水平不高密切相關。孫樹菡，葛英（2004）在北京市海淀區的調查中發現，我國養老機構床位存在供給不足和入住率的問題。穆光宗（2012）機構養老供不應求但資源利用率不高，微利甚至負債導致養老機構自我發展能力不強，養、護、醫、送四大功能分離，機構養老缺乏家居認同和親情滋養，專業負責的老年護工和管理人才短缺，農村養老機構的非規范發展。
（4）居家養老。由于居家養老作為一種新型的養老模式各方面還不完善，其存在的問題也比較多，主要在于服務對象、服務人員、資金來源、評價標準、政策不完善這幾個方面。
蘇振芳等（2013）認為在現行的城市居家養老模式中，老年人經濟上的社會供養缺乏可持續發展的財政保證；而且要達到真正意義上的認可標準還有一定困難；并且居家養老的發展各方面都還不成熟。楊智慧（2013）認為居家養老存在社區發展程度低，服務種類單一，政府職能缺位、越位，服務人員素質較低，隊伍不穩定，服務資源缺少有效整合。
（5）以房養老。在我國，學者們普遍認為以房養老作為一種新型的養老模式存在接受度較低，風險大，實施難度較大等問題。
焦濤等（2011）認為以房養老存在利率風險、長壽風險、房價波動風險、道德風險等風險。陳靜等（2013）認為以房養老的模式存在還未普遍被中國老年人接受，政府的參與力度不夠，其運作與當前法律存在沖突，與銀行、保險公司、房產評估公司等金融機構合作力度不夠等問題。李宇嘉（2014）認為以房養老對房屋價值、醫療費用、健康壽命、法律信用的評估有很高要求，以我國目前發展水平很難達到。我國住房市場沒有經歷過完整的波動周期，導致未來房價走勢和房屋殘值的可預測性較差，難以獲得可信度較高的房屋價值評估結果。另外，對于老年人健康和壽命評估也會存在較大的爭議。
2.4未來發展方向綜述
首先，對農村未來養老模式的發展方向，學者們有不同看法。徐勤（1997）認為在家庭供養資源減少、供養力下降的形勢下，只有發展社會養老才是解決養老問題的根本途徑。楊燕綏等（2004）認為應形成“養老金（退休金）+家庭供養+社區服務+國家最低保障”的農村社會養老保障體系，滿足多樣化的養老需求。楊翠迎（2005）認為中國在社會經濟轉型的特殊時期，面對龐大的農村人口，應發揮家庭養老、社會養老保險、社區養老三種主流養老保障方式的合力作用，根據不同地區的經濟水平建立不同的養老保障模式。朱勁松（2009）結合對老年人存在的價值與老年人的需求的分析，認為自我養老是農村養老模式的必然選擇。
其次是城市養老模式發展方向的綜述。李士梅（2007）通過對主流養老、機構養老、旅游養老、迷你型家庭養老院模式的分析，揭示了現階段中國養老模式的多維變化及未來養老方式的多元化發展趨勢。孟艷春（2010）認為中國家庭養老逐步弱化，自我養老難成現實，社會養老難以完全到位。因此，吸收以上幾種養老模式之長，兼容的居家養老模式應是我們解決養老問題的最佳選擇。祁峰（2010）也認為在人口城市化進程中居家養老更適合中國的養老服務發展。陳建蘭（2012）認為城市家庭養老功能在不斷弱化，城市社會養老和自我養老將成為替代。社會養老是家庭養老的經濟供養功能的主要替代，自我養老是家庭養老中的生活照料功能和精神慰藉功能的主要替代。
在中國養老模式研究的早期階段，學者們主要關注家庭養老功能的弱化及社會養老的倡導，認為家庭養老和社會養老是中國養老模式的兩種主要類型。但目前，學界主要關注的還是家庭養老和社會養老，對新興的居家養老和以房養老也有一定關注。而對自我養老的研究與對家庭養老和社會養老研究相比還比較薄弱，尚未引起足夠的重視。
2.5目前研究中存在的問題
首先，由于我國與人口素質和平均年齡的不斷提高，自我養老在社會中占有的比重越來越大，但對自我養老這一重要的養老模式的研究相比其他養老模式仍顯不足。其次，對單一養老模式的研究較多，對各種養老模式的對比研究較少。另外，很多研究者將精力更多地放在對新興養老模式研究上，而對已有的養老模式的改良關注較少。最后，目前仍沒有大家一致認可的具體評價養老模式的標準，對更科學地衡量養老模式效用的方法有待進一步研究。
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關鍵詞互聯網+；居家養老；政府；企業
中圖分類號文獻標識碼A
1引言
根據國際傳統標準，當一個國家或地區60歲以上老年人口占人口總數的10%或65歲以上老年人口占人口總數的7%，即意味著這個國家或地區的人口處于老齡化社會.據國家統計局統計數據，1999年我國開始步入老齡化社會，尤其是2004年來，我國老齡化進程逐步加快，老年人口規模增長明顯.2004年，我國65歲及以上人口9 857萬人，占總人口的7.58%；2009年，我國65歲及以上人口11 307萬人，占總人口的8.47%；2014年，65歲及以上人口13 755萬人，占總人口的10.05%.據預測，2015～2020年將是我國老齡化高速發展時期，預計2025年我國老齡化人口將超3億，成為超老年型國家，席卷全國的“銀色浪潮”對我國經濟、社會、文化、政治等方面都將產生深遠的影響，養老問題及養老體系的建設問題尤為突出.選擇什么樣的養老模式成為做好養老服務工作應該關注的問題.
2養老模式的演變：從家庭養老到居家養老
做好養老服務工作既是弘揚中國尊老愛幼傳統美德的大事，也是事關社會穩定大局的大事.機構集中養老、傳統家庭養老和居家養老是我國養老服務的主要形式.傳統的家庭養老模式在醫護及時性、生活輔等方面存在不足，尤其是對子女工作影響比較大.而機構集中養老在情感交流、安全感獲取方面存在嚴重不足，“對于老年人來說，家庭和鄰居就顯得更為重要，因為只有通過家人、鄰里親友的交往和談心，表露和交流情緒和感受，消融家庭和社會生活中的苦悶與煩惱，得到精神慰藉和寄托，形成愉快、和諧的心理狀態.”[1].老年人可以從家庭和熟悉的環境中排除老年人常有的孤獨和失落感，獲得其他方面所無法給予的安全感和精神慰藉.鑒于這兩種模式存在弊端，取兩者模式之長、棄兩者模式之短的居家養老模式逐步出現，它以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系建設模式，是對家庭養老的傳承與創新，更加強調以老年人為中心，涵蓋生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健、精神慰藉等方面，以上門服務為主要形式，有利于提升老年人口的生活水平與質量.
目前我國居家養老服務的建設與發展存在一些問題，仍處于初級階段.文獻[2]J為居家養老服務的供需不匹配、養老服務便捷性和靈活性較差；居家養老服務范圍窄，內容少，精神關愛缺失；居家養老服務質量難以衡量，管理效率較低.文獻[3]認為社區居家養老服務存在供給滯后、設施及服務功能單一、布局不合理等問題.文獻[4]認為，目前一些社區醫療衛生、文化教育、體育健身、生活照料、家政服務等養老服務資源分屬不同部門條塊管理， 利益關系存在矛盾， 缺少有效協調整合.居家養老服務體系及從業或參與人員專業技能差.居家養老服務中介組織發展滯后，居家養老服務資源缺少整合.文獻[5m6]認為，服務內容單一以及服務方式固定，供給與需求不匹配、養老服務供給高于需求而利用率遠低于需求的供需矛盾問題是限制養老服務業發展的一個重要原因.
3“互聯網+居家養老”：
居家養老模式的新提升
據統計，截止2016年6月，我國互聯網、移動互聯網用戶規模全球第一，互聯網普及率高達51.7%，超過全球平均水平3.1個百分點.互聯網在國內的快速發展，使得網絡數據資源及市場運用優勢明顯，不少關鍵信息技術取得重大突破并達到國際領先水平，互聯網與經濟社會領域的跨界融合效果顯著，正引領著新一輪的產業變革與創新.
在當前我國居家養老模式面臨一定的發展瓶頸的背景下，以互聯網為基礎的信息技術的發展為居家養老服務體系建設提供了新的機遇，并為居家養老模式的創新與發展提供了技術支撐.“互聯網+居家養老”通過互聯網在信息處理、信息存儲、信息交換、信息維護以及大數據挖掘等領域的優勢，并與云計算、物聯網進行結合，為老人提供生活照料、家政服務、康復護理、精神慰藉等方面的養老服務.其實質是以老人為本，通過互聯網等信息技術手段，探索并豐富更具品質的養老服務，以滿足老人養老服務需求，實現老年人生活從“養老”到“享老”的轉變.“互聯網+”背景下的居家養老為社會養老體系建設帶來新的機遇，也在改變著居家養老的服務模式.互聯網在居家養老服務方面的優勢主要體現在：
經濟數學第 34卷第1期何朝暉：“互聯網+”背景下居家養老服務發展研究
3.1有利于豐富居家養老服務內容，提升居家養老品質
“互聯網+居家養老”的發展可以改善當前居家養老服務僅限于生活照料、家政服務的局面，養老網絡服務平臺的建設與完善讓健康護理、精神文化等養老服務變得更加便捷與及時，例如：網絡生活服務、健康管理信息平臺、老年網絡社交平臺等都將帶給居家養老服務品質不小的改善.
3.2有助于解決居家養老服務供需不平衡，資源整合不足問題
當前居家養老服務供需不平衡，便捷性與靈活性較差，服務碎片化現象嚴重等問題歸因主要是居家養老信息不暢，養老資源共享與整合不足，通過互聯網在信息收集、信息存儲、信息傳播、信息共享以及大數據分析等方面的優勢，建立社區居家養老信息服務平臺，將促進信息的流通、資源的共享與整合.
3.3有利于養老服務人員的激勵與培訓，提升養老服務人員綜合素質
“互聯網+居家養老”在養老服務需求接收與處理方面化被動為主動，且通過網絡平臺對服務進行滿意度評價，使得評價反饋環節更加便捷、有效.養老服務的評價反饋可以作為養老服務人員績效考核的重要方面，結合相應的激勵機制，不僅可以改善養老服務品質，也可以增進養老服務人員的工作熱情，提升服務水平.同樣，通過在居家養老網絡服務信息平臺中設置教育、培訓模塊，為養老服務人員提供免費培訓與學習的機會，對養老服務人員專業知識的積累以及服務技能的提升有著積極的影響.
4政府引導與監管：“互聯網+居家養老”
愿景實現的重要推手
在“互聯網+”的背景下，將互聯網、移動互聯網、物聯網、大數據、云計算等信息技術整合并運用到居家養老服務體系建設中，搭建居家養老服務信息平臺，豐富并創新服務內容與服務形式，滿足老年人不同層次的養老服務需求，為居家養老服務的發展提供了新的思路與方向.著力推進互聯網與居家養老的融合，實現“互聯網+居家養老”更好發展，既是我國社會養老服務體系建設的要求，也是我國經濟社會健康持續發展的需要.但是，目前“互聯網+居家養老”也存在一些不足，文獻[7]指出，基礎設施建設相對滯后、大數據使用對個人隱私保護存在風險、養老產品創新不足和網絡惠民紅利未能充分發揮等問題.文獻[8]服務提供的單一性和需求的多樣性之間存在偏差，服務場所的固定化和老人行動的受限性之間不匹配，醫療護理的滯后性和老人身體的風險性之間相脫節.文獻[2]認為，許多智慧養老的相關產品對老年人的使用能力與生活習慣考慮不足，未能體現其人性化.而且這些產品過于單一，不能滿足老年人的各項需求，不能充分體現智慧養老的多樣性.此外，一些地方政府缺乏制定統一的智慧養老服務標準，現有的規范性文件缺乏系統性，尚未對智慧養老所涉及到的多個層面形成完整的制度體系.這些不足制約了現代“互聯網+居家養老”產業的發展，無法滿足社會養老的需求，政府應該要有所作為.
下面從政府和通過互聯網工具的養老服務提供商（以下稱“企業”）之間博弈的角度，對企業和政府行為策略選擇進行分析，剖析企業和政府行為策略選擇的相互影響，確立博弈均衡點，通過參數賦值討論，掌握企業和政府策略選擇演變趨勢及其影響因素，進而就政府在完善“互聯網+居家養老”模式上如何作為提出建議：
4.1模型建立
根據模型建構思想，先對政府與企業博弈模型作如下假設：
假設1博弈類型.企業是同質的，也就是說選擇相同策略，具有相同收益；選擇不同策略，具有不同收益.收益只與策略選擇有關，與企業的屬性無關.而政府監管機構策略只有一個，即所有企業受其監管.
假設2策略空間.企業具有兩種可以選擇的策略：一是提供優質服務策略H，一是提供劣質服務策略L；政府監管機構也有2種可以選擇策略：一是監管Sy，一是不監管Sn.
假設3群體結構.企業群體穩定，個別企業退出和加入對整個全體的態勢和格局在短時間內沒有影響，且新進企業與老企業的策略選擇空間及支付函數是相同的.而政府監管機構的選擇策略空間和支付函數是穩定不變的.
假設4重視當期收益.由于企業群體比較大，違規后被發現的主觀概率比較小.那么，當期利益對企業策略選擇的影響遠大于遠期收益對企業策略選擇的影響.監管部門面對的是大群體的企業，對同一企業再次相遇的概率較小，因此當期收益在其策略選擇中也十分重要.
假設5支付導向.在企業與政府監管機構博弈中，較優策略能獲得較高的收益，而較劣策略只能獲得較少收益，甚至因為被抑制而沒有企業和政府監管機構選取.
根據進化博弈理論，在上述基本假設基礎上建立進化博弈模型.首先確定博弈雙方在博弈中選擇不同策略與收益情況：
①當企業選擇H策略時，不管政府監管機構選擇Sy還是Sn策略，其獲益都為0，而政府監管機構門在這種情況下，選擇Sn策略時收益為0，選擇Sy策略時因為支付監管的成本而收益為-c1；
②當企業選擇L策略時，若政府監管機構選擇Sn策略，則企業收益為a（一般而言，此為超過提供優質服務的收入部分），而政府監管機構將因為失職受到處罰損失為-c2；若此時政府監管機構選擇Sy策略，則企業收益會因為劣質服務策略受到-s處罰，其總獲益變為a-s，而政府監管機構因為監管查處提供劣質服務的企業而受到r的回報，其收益變為r-c1.其博弈收益矩陣如表1所示.
4.3策略選擇
根據進化穩定策略性質和微分方程的穩定性定理，可以求得進化博弈雙方的進化穩定策略.
①企業服務提供方面.當pj>s-as且s-a≥0時，選擇H策略的企業比例為0，企業趨向選擇L策略，如果s-a
②政府監管機構監管方面.當ph>r+c2-c1c2+r且r+c2≥c1時，政府監管機構選擇Sn策略的可能性為1，政府監管機構趨向選擇Sn策略；當ph
4.4結論與建議
根據以上分析可見，影響企業向社會提供服務質量的因素有：政府監管部門對企業的監管、政府對監管部門監管的激勵強度、政府對提供優質養老服務企業的獎勵支出力度和對企業提供劣質服務的處罰力度等等有關.基于這些分析結論，為了滿足日益增加的養老規模和養老質量需要，政府應該制定精準措施，促進“互聯網+”基礎上的居家養老事業的快速發展，最大程度的滿足社會居家養老需求，政府應該從如下幾個方面著手：
首先，政府應該引導制定“互聯網+居家養老”的行業準則和服務標準，并督促職能部門和行業協會對各個企業的經營行為及服務質量做出公正的評價，并向社會公開，保證消費者的知情權和選擇權.
第二，對提供優質養老服務的企業出臺系列扶持政策，增加企業提供優質服務的邊際收益，為其他企業選擇提供優質服務策略確定參照體，引領養老服務企業提供優質服務，不斷提高行業服務水平.
第三，政府應該促使監管機構全面履行監管職能，對企業的經營行為進行動態跟蹤和管理，加大對提供不符合約定質量養老服務的企業的處罰力度，確保養老服務機構提供的服務符合最基本的要求.
第四，政府應該加強平臺建設，降低養老服務企業進入門檻，為養老服務企業提供低廉的服務提供平臺，最大限度的整合資源，引б攪啤⒁食、娛樂等等老年人需要的服務商進入平臺，為養老服務需求者提供全方位的服務.
第五，政府要充分認識到單一措施的局限性，要多種方法并用，結合各個發展階段特點和企業提供的服務類型差別分類指導、幫助、支持，才能使更多企業逐步為養老需要者提供質量更高的服務，才能使各種類型的服務商加入到養老事業中來，為養老服務需求者提供高質多樣的服務.
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[10]謝識予：經濟博弈論[M].（第2版）.上海：復旦大學出版社，2001：251-254.
投保建議1：投保重大疾病保險
個體老板大都有三個特點。一是工作比較忙，操心的事多；二是應酬多，經常在外奔波；三是面臨的風險大，心理壓力大。長年的超負荷工作使他們很容易處于亞健康狀態。老板的身體已經成為企業最大的不確定性，也可能是最大的風險所在。一旦身體垮了，可能一個家庭的支柱也倒了。因此，建議個體老板投保重大疾病保險。
重大疾病保險一般是確診即賠付，與實際治療費用無關。至于住院醫療險，對于有社保的私企老板，建議購買給付型醫療保險(即按住院天數發補貼)；而沒有社保的私企老板，考慮商業醫療保險的優先順序應為：費用報銷型醫療保險(按實際發生費用的一定比例賠付)――重大疾病保險――收入津貼型保險――長期護理醫療保險。
投保建議2：購買人身意外傷害險
私企老板為了跑生意，經常需要在外奔波，采購、推銷大量商品。然而，出門在外，風險系數難免有所提高。因此，要降低家庭風險，購買高額的低保費、高保障的意外傷害險最合適不過。
意外傷害險包括：航空意外險、醫療意外險、旅游意外險、人身意外險等，它的一大特色就是保費低廉。因此，這類保險對于私企老板來說，是最經濟實惠卻又能起到明顯的保障作用。對于那些屬于創業初期，經常需要在外奔波的老板，還應該增加意外險的投保額度，以50萬元以上為宜。
投保建議3：考慮兩全保險
現實生活中，不少私企老板都會把企業資產和家庭資產混為一談，這樣等于將家庭安全和企業掛鉤，風險非常大。因此，私企老板只有為自己建立較高的風險保障，才能在商海中拼殺而無后顧之憂。按照國際慣例，保險金屬于受益人財產，而不是被保險人的遺產。當被保險人生前負有債務或拖欠稅賦時，受益人可以享有保險金而不必償還債務和稅賦。這與繼承人要將債務、欠稅連同遺產一并繼承有很大的差別。
同時，私企老板的財務安排要體現對家人的責任與關愛，這就需要對家庭財務有長期的規劃，并且將財產順利地轉移到家人身上。購買兩全保險，既可以到期領取可觀的生存保險金，也可以得到高額的風險保障。到期的生存金可作為孩子的教育基金，也可作為夫妻養老的費用。而身故保險金不僅同樣能規避抵債的風險，而且還能合理避稅。
投保建議4：投保企業保險
對于私營企業來說，除了火災、臺風、洪水等自然災害外，現金盜竊、搶劫、公眾責任等外來人為因素也給中小私營企業的日常經營帶來某種程度的風險。因此，從社會責任感和風險憂患意識等各個方面考慮，私企老板有必要投保企業保險。
11月16日，在澳大利亞貿易委員會主辦的首屆澳大利亞?中國國際老齡產業峰會上，國家發改委社會發展司副司長郝福慶表示：“中國老年人口基數漸漸增大，需求層次多樣，市場潛力巨大。”與會中外專家認為，中國對養老服務的需求未來幾年將保持增長。
老齡化社會來了，養老產業的“巨型市場”也已形成。面對國外投資者的分食和搶食，國內投資者怎么辦？
養老很簡單：“一碗米，一杯水，一口氣，一扇窗，一扇門，一張床”
11月11日，國務院總理主持召開國務院常務會議，會議中決定推進醫療衛生與養老服務結合，更好保障老有所醫、老有所養。此次會議指示是繼2013年9月國發35號文《關于加快發展養老服務業的若干意見》后對我國養老產業的進一步指引。
“中國的養老，其實就是‘一碗米，一杯水，一口氣，一扇窗，一扇門，一張床’。”郝福慶說，“一碗米”，就是食品要安全，遠離污染;“一杯水”，就是要有清潔的飲水;“一口氣”，要有清潔的空氣;“一扇窗”，希望能老人看到外面的世界;“一扇門”，主要指無障礙環境;“一張床”是指集技術和智慧于一體的、利于老年人起居的設備，實現健康管理。
北京吉利大學健康產業學院院長烏丹星表示，目前中國養老產業存在三大瓶頸。“首先是投資的進入和退出機制不清楚，所以大家都在觀望，如果金融市場不開放，資本不愿意進入。其次是模式問題，做養老健康的企業多在虧損，缺乏成熟的盈利模式。投入的資金受到政策和機制的制約，同時要對接很多的部門。另外，還有一個最重要的就是人才問題，從事養老健康產業者一定是專業人士，如果沒有職業通道和規劃，他們的未來在哪里？”
養老產業是拉動內需的新增長點 但目前民營養老機構床位空置率48%
在巨大的養老需求的推動下，隨著鼓勵社會力量投資養老領域的政策相繼出臺和落實，大力發展養老服務業，既是應對老齡化社會的長久之計，也是刺激消費、拉動內需的一個新的增長點。
“發展老齡產業，能夠實現穩增長、促改革、調結構、惠民生、防風險，一舉多得，意義深遠。中國政府將進一步深化改革，轉變政府職能，結合當前經濟形勢，從刺激消費和供給兩個渠道，強化政府指導，加大養老領域開放力度，加強監管和法律標準體系建設，并注重培育群眾樹立健康養老的理念和社會意識。” 郝福慶表示。
解決當前的養老問題，單純靠政府的基本保障，的確難以滿足。“現在全國有4萬家養老機構，民營養老機構床位空置率48%。這就是當前中國養老機構的現狀。” 烏丹星說。
國務院常務會議指出，要促進醫養融合對接，推進基層醫療機構與社區、居家養老結合，為老年人家庭提供簽約醫療服務。鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，支持醫療資源豐富地區將公立醫院轉為康復、老年護理等機構。強化投融資、用地等支持，擴大政府購買基本健康養老服務，創新長期護理保險等產品。
澳大利亞搶分中國養老蛋糕
澳大利亞駐華使館商務參贊劉初陽表示，由于人口的老齡化、預期壽命的延長，以及城市中產階層人口的快速增長，中國對養老服務的需求未來將形成“巨型市場”。
“本次峰會旨在展現澳大利亞養老的行業能力，幫助澳大利亞產品和服務提供商了解中國的市場動態和主要趨勢，提供分享見解和經驗的平臺，并促進更好的合作。”她說。
隨著相對富裕的“嬰兒潮一代”變老，中國的養老產業，特別是高端養老產業迎來類似過去10年地產業的爆發式增長。據全國老齡委的數據，中國老年人市場的年服務需求到2050年左右，將達到5萬億元。
據了解，此次有來自70余家澳大利亞組織和公司的130多位代表組成的養老產業代表團訪問中國并參加了峰會。澳大利亞貿易委員會中國區總經理、澳大利亞駐華使館商務公使柯邁高說，“這充分表明澳大利亞的養老行業致力于和中國合作的積極愿望。”
悉尼大學中國研究中心主任凱瑞?布朗認為，澳大利亞的醫療衛生體制被公認為很好地綜合了各種最佳實踐，充分發揮公立和私立醫療衛生的優勢，為國民提供經濟、公平和高質量的醫療衛生保障。“中國正在鼓勵私營資本攜手政府建立合作，澳大利亞的醫療衛生服務模式正適合中國。”
關鍵詞：醫養結合 養老服務業 供給側
中圖分類號：R―012 文獻標識碼：B
同志在全國衛生與健康大會上提出：要把人民健康放在優先發展的戰略地位，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康。為保障老年人“老有所養，老有所醫”的健康服務需求，“醫養結合”將老年人健康醫療服務放在更加重要的位置，成為應對老齡化的必然選擇。“醫養結合”養老服務模式是根據老年人不同需求，因地制宜地提供可及、連續、綜合、有效、個性化的醫療、養老、護理一體化的健康服務新模式，既包括傳統的生活護理服務、心理服務、老年文化服務，更重要的是包括醫療康復保健服務。具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等。這種醫療和養老相結合的新型養老模式，能夠有效整合養老和醫療兩方面的資源，減少患病老人頻繁往返于醫院和養老機構或家庭的麻煩，緩解醫療資源緊張，提高醫院病床位周轉率，也能減輕家庭負擔，提高老人生活質量[1-2]。
一、紹興市“醫養結合”養老服務業發展的背景及現狀
（一）背景
紹興市自1987年進入老齡化社會，老齡化趨勢不斷加重，截止2015年末，全市60歲以上老年人口已達100.87萬人，占總人口數的22.8%，不少老人長期疾病纏身，其中失能、半失能老人約5萬人，占總老人數 4.96%，由年齡結構變化導致的慢性病例數以及醫療服務費用呈逐年遞增趨勢。預計到2039年，紹興市老年人口比例將達到40.24%的峰值。“4-2-1”家庭結構養老功能弱化，機構養老以及以家庭為核心、以社區為依托的居家養老模式越來越被社會認可，截至2015年12月底，全市已建成養老機構203家（公辦109家，民辦94家），設城鄉社區居家養老服務照料中心1672家，計劃到今年年底實現城鄉社區居家養老服務全覆蓋。但這些養老機構以及社區居家養老服務照料中心多以老年活動、生活照料為主，不能滿足老年人的健康服務需求，特別是失能和半失能老人正面臨著“醫院不能養，養老院不能醫”的困境。這就對紹興市的醫療服務提出了巨大挑戰，迫切需要為老年人提供綜合的、連續的、適宜的醫療服務，刻不容緩地推進醫療衛生與養老服務相結合。
（二）現狀
近年來，紹興市“醫養”保障事業得到了較快發展。2014年，紹興市制定了《關于進一步加快養老服務業發展的意見》，鼓勵和引導民間資本興辦民辦養老機構，加大扶助力度，積極推進養老服務與醫療衛生相結合，將養老護理員納入政府培訓教育規劃，著力打響“幸福安康、智慧養老”為主題的紹興特色養老服務品牌。《紹興市國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要（2016-2020年）》也將醫養融合發展納入養老服務體系建設：依托醫院資源，籌劃建設養老中心，發展醫養結合型養老機構，探索開展國辦養老機構改革升級，有效發揮鄉鎮社會福利中心的作用，實現護理型養老服務機構衛生所（醫務室）全覆蓋。
在政策的推動下，紹興市已有一批醫院、養老院開始試水“醫養結合”。2014年，紹興越州醫院和紹興越州養護院協作運營，成為越城區首家非營利性“醫養結合”醫療機構，由越州醫院提供專業的醫療救治服務，越州養護院提供康復期和穩定期的疾病養護服務，同時該院與紹興市人民醫院組建醫聯體，積極推行“醫養結合”，開展與社區養老和社區衛生服務機構的合作，醫院和養老院聯合運行，輻射社區，為老年人提供健康服務。2016年6月，紹興市首個公建民營老年康復護理機構紹興綠康老年康復護理院在紹興市社會福利中心院內設立運營，擬為紹興市社會福利中心和全市的老年人提供基本醫療、醫療康復、心理康復、精神慰藉、康復護理、長期照護和臨終關懷等全方位服務。
二、發展困境
紹興市在“醫養結合”養老服務體系建設方面作了積極探索，但目前的“醫養結合”養老服務無論是供給總量、資金投入、服務水平、人才建設，還是政策落實、監督管理等方面都明顯滯后于經濟發展水平及老齡化程度，醫與養依然處于分離狀態：
（一）制度保障存在壁壘
醫療、養老分屬不同專業領域，“醫養結合”過程又受到社保、財政等因素制約，很多護理項目不能納入醫保支付，而老年人購買力有限，醫療和養老機構的財力卻同樣有限，老年人的生活護理、醫療護理服務難以保障。這些“醫養”有關的公共資源由衛生、民政、人社、財政等不同部門分配，各部門對相關政策的認識、調整、落實未能達到協調一致和整合聯動的程度，兩者的融合深受體制、機制的限制。
（二）機構養老供需脫節
過去幾年養老服務發展中最突出的問題之一，就是精準化不足，沒有能夠全面摸清老年人的需求底細，一味地強調增加養老床位、增建機構，沒有針對不同地區、不同年齡段的老年人，制定不同的服務計劃，缺乏統籌規劃，體系建設缺少整體性和連續性，供給和需求矛盾十分突出，投資效益較低，具體表現為：醫護型養老機構建設不足，養老機構內設醫療設施功能不完善，功能單一，尤其面向失能、失智老人醫護康復服務能力比較弱；養老機構布局不合理，區域之間、城鄉之間發展不平衡，提供醫護服務的公辦養老機構“一床難求”，而在留守老人、高齡老人、空巢老人較多的農村，敬老院床位“空置率高”；養老機構為回避風險，更愿意接收自理老人，造成健康老人擠占資源，而有著剛性需求的失能老人則被排斥在市場之外[3]。
（三）社區功能整合不足
從養老服務體系來看，居家和社區養老是基礎和依托，但其服務的有效性不高，居家和社區養老的獲得感并不強，主要原因在于社區養老服務設施與社區醫療衛生服務機構結合不緊密、轉診制度不完善，社區服務仍停留在日間照料，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫療護理疊加的服務需求。
（四）專業服務人才匱乏
專業的醫療護理服務，是老年人獲得高品質晚年生活質量的保障，但由于工資待遇低、職稱評聘受限以及工作勞動強度大、風險大等原因，從事老年人醫療護理的專業人才嚴重短缺，流動性大，現有從業人員普遍年齡偏大，缺乏專業技能，和人才需求呈現巨大矛盾，是養老機構、醫療機構面臨的共同難題。
三、建議與對策
應把醫養融合作為社會養老服務體系的改革重心，從破解當前社會養老服務體系建設“養”與“醫”分離的關鍵性問題導向切入，從解決供給側結構性矛盾，促進有效供給與需求的對接入手，通過服務的綜合與資源的整合，以老人需求為核心，將中國老年人的照護服務與醫療服務納入到統一制度框架中。
（一）從健全體制機制的供給側發力，夯實醫養融合發展的基礎
一是加強政府主導，完善頂層設計，盡快建立發改、民政、衛生、人社、殘聯、財政等部門互認的“醫養結合”統籌協調機制，全面落實分級診療和雙向轉診制度，將符合一定條件的養老機構的內設醫療機構納入醫保聯網結算，打通養老、醫療和社保的政策通道。二是提高財政資源的利用效率，除了稅費減免、貸款優惠政策、一次性建設補貼、運營補貼等支持措施，應加強構建醫養結合機構內生增長機制[3]，考慮用養老金、醫保金等社保資金以及養老服務補貼，換取對老年人的生活照護和醫療、護理、康復、保健等服務，如借鑒青島市的做法，從城鎮醫保基金中劃撥部分資金作為長期護理保險資金來源[4]。
（二）從創新服務模式的供給側發力，形成多元互補的發展格局
通過新設、協議、引進、轉型、增設等形式，積極探索醫養結合服務模式的創新發展：一是支持有一定規模的養老機構附設醫院或醫務室、護理站，允許執業醫師到養老機構設置的醫療機構多點執業；二是鼓勵養老機構與周邊醫療機構開展多種形式的協議合作，尋求養老、醫療機構及老年人三者共贏的結合點，建立對口支援、綠色通道、醫療養老聯合體等機制；三是引導醫療衛生機構開展養老服務，尤其是要加強老年病醫院、康復醫院、護理院的建設，引導這些醫院接收失能、半失能老人，拓展長期照護服務，設置老年養護、臨終關懷床位；四是加強社區居家養老服務照料中心與社區醫療衛生服務中心（站）的合作，為社區老年人提供生活照料、醫療護理、健康管理、慢病管理、健康咨詢、家庭病床等一站式服務，強化社區養老設施的支撐依托功能；五是推動社會力量興辦醫養結合機構，激發市場活力，鼓勵有實力的民營機構進行品牌化連鎖化經營[5]。
（三）從科學規劃布局的供給側發力，實現醫養資源的合理配置
要確立照護等級評價標準，對本市老年人家庭經濟狀況、身體狀況、養老服務需求等情況進行評估，建立數據庫，實行動態管理，基于老年人口數量、失能率、養老及醫療衛生機構分布狀況等數據研究制定出臺醫養結合服務體系建設發展規劃，合理調整機構規模、數量和功能定位，提高服務供給的精準性。建立層級服務管理體系及組織，一是充分發揮社區的依托作用，突出居家和社區養老的主體地位；二是充分發揮公辦養老機構的托底作用，并將機構養老服務的重點放在對失能、半失能老人的醫療、護理、康復等項目上，在保障“三無”老年人、“五保”老年人服務需求的基礎上，優先照顧經濟困難的孤寡、失能、高齡老年人；三是充分發揮市場在資源配置中的作用，營造公平有序的市場環境，滿足社會多樣化、多層次需求。
（四）從專業人才培養的供給側發力，建立多層次醫養服務隊伍
醫養結合的養老服務是一種專業化的特殊服務，應加強人才隊伍建設：一是建立合理的薪酬保障、激勵機制，提高專業養老醫護人員的工資、福利待遇，完善職稱聘任制度，吸引專業人才從事養老醫護工作；二是依托紹興護士學校、紹興市職教中心等職業學校，開設養老服務管理、老年護理、老年社會學等專業，同時發揮社區教育學院及社會培訓機構的作用，開展多層次的養老醫護服務教育，培養具有不同專業層次的、經過系統培養背景的專業人員，并鼓勵大中專院校護理專業、社會服務與管理、公共事務管理和家政學等相關專業畢業生到養老服務機構和社區就業，從事養老服務工作；三是健全養老服務職業資格認證制度，對各類養老機構從業人員實行定期考核與職業資格認證，實現養老服務人員職業化專業化。
參考文獻：
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[3] 袁曉航.“醫養結合”機構養老模式創新研究[D].浙江：浙江大學，2013.
為進一步加快我市醫養結合省級試點先行市建設步伐，穩步推進我市社會養老服務發展，市政協成立以主席為組長、副主席為副組長、相關界別組委員參加的調研組，對我市醫養結合工作進行了專題調研，并與市民政、衛計、市醫院頤養中心等部門和單位就這一議題進行專題協商，形成協商報告如下。
一、 協商所達成的共識
截止2017年底，我市60周歲以上老年人達14.127萬人，人口老齡化率達16.95%。養老資源方面，現有醫養結合機構（臨清市頤養中心）1家，養老機構9家，其中公辦4家養老院，民辦養老機構5家，全市共有養老床位5020張。醫療資源方面，我市現有三級醫療機構1家、二級醫療機構3家、8個社區衛生服務中心、16個基層衛生院和二、三、四人民醫院。
近年來，市委、市政府高度關注老齡事業，將社會養老服務作為保障和改善民生的重要舉措，穩步推進醫療衛生與養老服務融合發展，有效保障了我市老年人基本健康養老服務需求。目前主要采用五種“醫養結合”養老服務模式：
（一）醫養結合。 注重以老年人需求為導向，積極引導、培育、扶持市場資源和社會力量廣泛參與，大力推動醫療衛生機構與養老產業結合，不斷增加養老服務供給。我市新建的市醫院頤養中心是一家集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養融合型養老機構，是市政府重點民生工程，也是我市唯一一家省級新舊動能轉換重點項目。項目占地面積260畝，總建筑面積15萬平方米，建成養老床位1140張，一期工程已投入運營。另外，我市華美醫院養老項目已通過前期論證，正式向市民政局提交建設申請，規劃占地197畝，醫護型養老床位1000張，一般性老年生活床位800張，康復、療養、衛生保健床位200張，病房床位1000張，建筑面積20萬平方米，前期各項工作正在有序開展。
（二）社區養老。注重加強社區養老服務與醫療資源結合，加快社區居家養老服務建設，扶持安民區院建設了“安民醫院日間照料中心”，正在支持市醫院建設規范的“古樓社區老年人生活服務中心”，支持華美醫院建設“華潤社區老年人生活服務中心”。隨著這些中心的建成，能自理老人的可以活動、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護理照料、康復理療、精神慰藉等多項服務，既解決了子女沒有時間照顧老人的后顧之憂，也解決了老人不用離開社區便可享受養老服務的問題。同時，通過政策引導，逐步落實老舊小區、新建小區養老服務用房配建工作，將養老服務用房無償提供為老服務組織，建立面向居家老人提供服務的站點，開展助餐、助浴、代購、維修、家政、康復、醫療簽約等多項服務。
（三）簽約服務。注重開展多項簽約服務，探索適合老年人看病就醫便捷高效的新途徑。市人民醫院設立老年病科和老年病床，為入住老年人提供預約就診、急診救治、中醫保健等多項服務；19所基層衛生醫療機構開設老年人康復科，配備專業人員為老年人健康進行科學管理與評判。市轄區23所醫療衛生服務機構均開通老年人就醫綠色通道和“雙向轉診”服務。目前我市老年人家庭醫生簽約1.57萬人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩步構建“小病就地診治，急危重病到醫院，經醫院治療好轉或痊愈回家”的新模式。
（四）定期巡診。注重加強養老機構與醫療機構的對接服務，為入住養老機構的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動不方便的問題。沒有條件建立醫療站點的敬老院，指導建立與二級以上醫院協作對接，協作醫院定期組織全科醫生對入住老年人、尤其是失能、半失能老人進行巡診和接診服務。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養老院已同市醫院、華美醫院、安民醫院、第三人民醫院分院、中醫院等醫療機構簽訂“醫療服務合作協議”，使老年人足不出戶也可享受到醫療服務。
（五）平臺建設。注重加強信息平臺建設，將互聯網技術應用于基本醫療和基本公共衛生服務中。目前正與移動公司聯合，在城市社區和基層衛生院建立智慧健康養老服務平臺。該平臺肩負120急救、健康咨詢、群眾滿意度調查回訪，以及突發公共衛生事件處置等多項職能。通過為老年人配備智能腕表，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運動等一些基礎數據及時反饋醫院平臺，數據異常時自動報警，值班醫師可隨時實現健康監測。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號至親友電話或醫院急救電話，獲得及時救助。
二、協商過程中發現的困難和問題
醫養結合是構建健康養老服務體系的必由之路，也是積極應對人口快速老齡化的長久之策。要放眼長遠、務求實效，穩步推進這項工作有序開展。但從工作實際看，由于社會認知、投入不夠、政策保障、專業人才匱乏等多重問題，我市醫療衛生與養老服務有機融合之路并不順利，面臨諸多困難和矛盾。
（一）從養老機構看“醫養結合”。主要表現為“三多三少”：一是摸索多、經驗少。近年來，中央、省、市先后出臺大量相關文件，對于解決醫養結合養老機構建設中遇到的問題提出了解決辦法，但對于養老機構和醫療資源的結合缺少具體、符合我市實際、操作性強的政策措施。目前我市養老機構開展醫養結合工作仍處于起步階段，發展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑒的成功經驗少，醫養結合審批手續繁瑣，承擔養老服務尚且運營艱難，難以承受醫療護理重擔。另外，醫養結合養老機構還不能納入醫療保險定點機構，嚴重降低了醫養結合養老機構投資建設的積極性。 二是投入多、補貼少。醫養結合養老機構建設需要大量的資金做后盾，而養老機構普便運營困難，財政補貼的相關政策有待制定和落實。一般性養老機構建設，省、聊城市給予一張床位補貼1萬元，醫養結合養老機構每張床位給予補貼1.2萬元，但相比建設投資，醫養結合養老機構每張床位需要建設投資近20萬元，缺口相差很大。目前，養老機構建設補貼主要依靠省、聊城市一次性建設補助和運營補助，縣級財政還沒有將補助資金納入預算，省、市要求的每年本級留成的彩票公益金的50%以上要用于養老服務體系建設還沒有落實。三是困難多、辦法少。養老機構開展醫養結合最大的困難在于資金、政策、標準和專業人才隊伍缺失，因為是我市是示范先行試點，上級的很多政策和指導辦法還未及時跟進制定和出臺，單靠自己解決難度很大。養老機構內設醫療機構或開辦診所，需要聘請有醫師資格的醫生和有護理資格證的護士，大部分傳統養老機構難以給醫護人員提供同等的工資福利待遇。同時，在養老機構從業對醫護人員的發展也受到一定的限制，極大的降低了醫護人員的參與積極性。這些現實問題如不能有效解決，醫養結合工作任重而道遠。
（二）從醫療機構看“醫養結合”。主要表現為“三個缺乏”：一是缺乏醫護人員。醫護人員短缺現象較為明顯，醫療機構開展自身業務就很緊張，開展養老服務壓力更大。醫療機構在自身市場需求很旺盛的情況下，到養老機構巡診、接診，很大程度上沒有時間精力、抽不出醫務人員。二是缺乏利益驅動。醫療機構和傳統養老機構雖然開展了簽約式服務，但是由于傳統養老機構規模小、供養老人少，醫療衛生機構開展為老服務不能獲取經濟效益，沒能真正實現醫養有機融合，還存在“兩張皮”問題。與傳統養老機構相比，醫養結合機構因為其更高層次、專業的醫療服務導致收費較高，把大多數老年人“擋在門外”，機構也難以獲得經濟效益。三是缺乏政策保障。醫療機構的醫務人員在日間照料中心，最老年人出現意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險，就會在一定程度上消除醫療衛生機構和養老機構的后顧之憂。另外，醫生多點執業問題的解決政策還未落地，醫生離開醫院到養老機構就業會有職業風險。
（三）從老年群體看“醫養結合”。主要表現為“三個不平衡”： 一是預期和現實不平衡。老年人對醫養結合的發展未來期望很美好，希望能盡快實現老有所養醫、老有所養、老有所樂，現實中很多醫養結合工作進展緩慢，有些措施實際效果并不理想，難以解決居家老人或養老機構入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫護問題，面對突發性重大疾病仍然束手無策，對多元化、高質量、近距離的社會養老服務需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨著人口結構的快速變化，我市老年人口對健康養老的社會化需求越來越大，要求的養老服務標準越來越高，傳統的基本養老服務體系已經不能滿足現實社會需要，獨子、失獨家庭將很快進入面對社會養老問題的高峰期。從現實來看，我市社區居家養老服務體系尚未真正建立，供給嚴重不足，社區居家養老服務需求與市場實際供給嚴重脫節，如果不做好前期準備工作，可能會造成工作上的被動。三是收入與收費不平衡。目前我市醫養結合養老機構只有市頤養中心一家，屬中高端醫養機構，收費標準相對較高。面對此類醫養機構養老服務的收費標準，大多數工薪階層和城鄉居民難以承受，傳統的養老院又因為基礎設施較差、服務項目單一不愿入住，面向社會大眾的社區居家健康養老服務建設勢必會提上重要議事日程。
（四）從政府部門看“醫養結合”。主要表現為“兩個不完備”：一是部門聯動機制不健全。衛計部門是國家衛計委指定的醫養結合牽頭部門，而民政部門是養老服務具體管理部門，二者能否實現緊密結合至關重要。另外，據初步估算，醫養結合項目從立項到正常運營至少涉及17個職能部門。在運營過程中，至少需要民政、衛計、人社、財政四個部門的密切協作配合。交叉重疊的部門管理直接導致醫養結合機構處于“九龍治水”的困境中，部門之間職責界定模糊，容易出現利益紛爭、責任推諉等問題，這些是醫養結合工作推進緩慢的關鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫養結合工作是試點性、創新型工作，政策先行是保證做好這項工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實踐看，這項工作做得并不到位。比如說，養老機構內設醫院或診所能否納入醫保定點的問題，長期護理險擴面的問題，老人意外險試行的問題，養老機構與醫療機構有機融合的問題，社區居家養老服務體系標準化建設的問題，“12349”社區居家養老服務平臺何時開通的問題，等等還有很多。
三、對策建議
我市是山東省醫養結合示范先行市，醫養結合工作影響深遠、意義重大。需要進一步調高任務目標，結合貫徹落實上級關于新舊動能轉換的部署要求，以健康養老服務體系建設為根本，創新體制機制，完善配套體系，學習借鑒成功經驗，少走彎路，務求實效，及時化解社會養老服務發展中出現的新情況、新問題，確保我市健康養老事業穩步持續發展。為此，建議如下：
（一）頂層設計，健全政策保障體系。醫養結合工作涉及改革發展深水區，示范先行市的定位決定了上級很多指導性配套政策滯后工作現實，需要大膽決策、實踐和創新。一是成立議事協調機構。盡快建立部門之間統籌聯動工作機制，打破民政、衛計、人社三條線分立狀態，從根本上解決“養老不醫護、治病不養老”的問題。每周定期通報各自工作動態，共商破解制約養老服務發展的難題，多出經驗、出辦法、出典型，為我市養老事業做出積極貢獻。二是提高批辦效率。建議民政、衛生共同編制申辦養老項目審批服務指南，優化審批流程，精簡辦事環節，推進“一門式”服務，對新辦醫養老結合機構推行并聯審批，積極協調解決消防審批、竣工驗收、衛生防疫、環境評價等實際困難，打造無障礙審批環境。三是加大扶持力度。建議加大財政對養老機構建設扶持力度，將養老機構建設市（縣）級需要配套的補助資金納入年度預算。嚴格落實省、聊城市要求，將每年本級留成彩票公益金的50%以上用于展醫養結合工作，加快傳統養老服務機構提檔升級。對基層公立養老機構新建醫療機構或引入醫療機構分支機構，以及資源利用率較低的醫療機構轉型為護理院、康復醫院、安寧療護中心的，嚴格按上級規定給予資金支持或運營補貼。
（二）務求實效，規范社區居家養老服務體系。建議學習借鑒湖北省隨州市“兩室聯建”工作思路，試點推進老年人互助照料活動中心和衛生室標準化建設。一是科學化選址。嚴格按照建設規劃和“一村（居）一策”提出的選址建設方案，選擇人口相對集中、交通十分便利的地方作為建設地點。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動中心在中心戶、農資服務中心、電信服務網點等原有服務項目上建成并運營，衛生室就近建設。衛生室在村（居）委會已建成或正在建的，可以從村（居）委會調劑辦公用房建設老年人互助照料活動中心。衛生室和老年人互助照料活動中心都需要興建的，必須統一規劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯合興建，并且要建有老年人室外活動場地。二是標準化設計。依照“兩室”功能定位和室內布局要求，對“兩室”進行統一規劃，結合實際設計圖紙。嚴格按照標準設計，衛生室設有獨立的診斷室、治療室、觀察室、公共衛生室、藥房；老年人互助照料活動中心設置“四室一廚”，即日間休息室、休閑娛樂室、圖書學習室、健身康復室和廚房。三是優質化建設。選派質量監督代表進駐“兩室”聯建施工工地，對施工材料實行專人專管，實時跟蹤項目建設過程。質量監督專班對所進原材料實行登記制度，杜絕不合格建筑材料進入工地，及時開展工程建設質量驗收。同時完善建設施工檔案，實行責任追究制，施工單位對“兩室”工程質量終身負責；在“兩室”建設中，對床鋪、檔案柜、電腦、有線電視、空調以及廚具等硬件設施進行統一配置，對標識標牌、規章制度等統一制作。四是多元化投入。地方政府是責任主體，將“兩室聯建”建設資金納入財政預算。探索市場化運作籌資的新路子,通過“土地資產置換、老板墊資、單位自籌、愛心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵村辦或個人辦農村“兩室”，通過實施駐村（居）工作隊幫扶、慈善捐助、企業冠名等方法解決；同時，對建設資金嚴格監管，防止重復性建設、開發性建設、舉債性建設。
三是整合資源，搭建智慧養老服務體系。建議學習借鑒河南省新鄉市“12349”平臺建設經驗，為老年人提供方便快捷的居家養老服務。一是建好信息平臺。依托“12349”居家養老信息服務平臺，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個人興趣等相關資料錄入信息系統，并以該系統為載體，通過市場化運作的形式，實現養老需求和服務供給的有效對接。二是選好運營模式。老年人會使用、企業愿意參與是信息系統能否發揮作用的關鍵。根據老年人理性和節儉的消費特征，探索開展積分制養老模式，凡系統登記的老年人在指定的聯盟單位消費可以積攢積分，積分可以在與12349信息平臺合作的超市、醫院、餐館等服務網點抵現金使用。三是盤活社會資源。大力宣傳并營造養老、敬老、孝老社會氛圍，引導社會各行各業加入信息平臺提供無償或低償服務，大力整合家政服務、旅游、醫療、商場、物業等與老年人生活密切相關的服務資源，以信息平臺為紐帶、以積分制為核心，建立異業聯盟，在擴大服務中產生規模效益。
改革開放30多年來，我們進行的是追求物質效益為主的城鎮化，這種城鎮化要轉向人口的城鎮化，以人為本的城鎮化。同時，這30多年，走的是一種“灰色”城鎮化的道路，大部分工業企業都是先污染后治理，累積的結果使中國城市常受霧霾襲擊。中國要從“灰色城鎮化”轉向“綠色城鎮化”，就必須從速度、廣度的城鎮化轉向深度城鎮化，由此提出深度城鎮化的命題。深度城鎮化，屬于城鎮化策略創新，即從地方政府的視角來提政策建議。
新常態下城鎮化的主要特征與挑戰
1.城鎮化速度將明顯放緩。人們常用若塞姆曲線來表達大國城鎮化的歷程。曲線的第一個轉折點是城鎮化率為30%的時候，城鎮化開始加速;第二個轉折點是70%的時候，城鎮化開始減速。實際上此曲線是美國地理學家在20世紀70年代描繪的，是以新大陸體系國家（移民為主體的國家）為樣本的城市化基本規律形象化。而舊大陸國家（原住民為主的國家）并不是這樣，它們的城鎮化峰值一般在65%-70%之間，轉折點實際上在57%附近。這就意味著中國近幾年城鎮化速率就要開始轉折。同時，根據人口數據分析，中國50歲以上的農民工大部分都存在回鄉養老的趨勢。人口結構的變化和國際經驗顯示，中國的城鎮化實際上已經進入了中后期，這意味著每年從農村遷入城鎮的人口將開始顯著減少。
2.機動化將強化郊區化趨勢。國際經驗表明，機動化率達到30%，即每百人擁有30輛車的機動化水平的時候，郊區化趨勢就會非常明顯。中國2014年每百人擁有機動車20輛， “十三五”末期將接近30輛。目前東南沿海已普遍達到30輛的水平。再加上高速公路總里程將居世界第一位，同時空氣污染、高房價等因素都將對大城市人口轉移產生巨大影響。香港1974年建立了比較完整的信息披露制度，借助其完善的信息分析，可以揭示南方城市霧霾的主因是城市尾氣。北方地區則是因為機動車污染和冬季取暖煤煙的雙重污染相疊加。
3.城市人口的老齡化快速來臨。通過模型計算，如果按照現有政策不變的情況，到2050年，中國人口中位數將比美國還要老十歲，這無論是對經濟競爭力還是社會持續健康發展來說都是極為不利的。
4.住房需求將持續減少。主要有兩個數據，一個是中國已經進入了城鎮化中后期，進城人口會逐步減少。二是據國際貨幣基金組織給出的數據，城市化之后的日本、法國人均住房面積約為35到40平方米。中國雖然未經住房普查，但是通過抽樣，我們基本上可以估算人均住房面積已達35平方米。各地的空城、鬼城不斷涌現，再加上最近報道東北三省人口出生率低于日本，一些城市住房的庫存去化周期已經超過10個月，有的甚至達到50個月左右。即使幾年不再建設，庫存房產都處理不了。
5.碳排放的國際壓力空前增大。在2015年的一次國際論壇上，微軟創始人比爾?蓋茨驚呼“中國水泥三年消耗量等于美國一個世紀的總量”;我回應他：“在中國解決住房問題必須依靠水泥鋼筋，不像美國靠的是木材，水泥消耗量占全球40%屬正常，但當前建筑節能工作進展較好，碳峰值將在2030年左右下降。”現在碳排放為什么壓力空前巨大？中國不僅碳排放量是世界第一，而且人均排放超過世界平均值，同時總量是當前美國、歐盟的總和。尤其是近10年，中國碳排放增速是美國的近5倍。
6.能源和水資源結構性短缺將會持續加劇。根據世界城鎮化經驗，中國總體上不會出現城鎮供水難。但是由于氣候變化和突發性水污染，能源和水資源的局部性短缺、結構性短缺將會加劇。許多江南水鄉缺水，均屬水質性缺水。
7.城市的空氣、水和土壤污染加劇。先行國家經驗表明，城鎮化率超過50%的時候是三大污染最為嚴重的時期。在北京周邊，有1000多平方公里的違法用地，這些違法用地就像“包餃子”一樣把北京包圍了，導致傳統的風道被封死。國家氣象局給出數據：北京市內地面風速每10年就下降10%。水污染、土壤污染治理難度非常大，一旦污染，治理成本往往是排污利潤的5倍以上，治理周期非常長。
8.小城鎮人居環境退化，人口流失。中國的城市跟國外相比，大城市的光鮮度差不多，而小城鎮卻相去甚遠。再加上管理不善、公共品提供不足、生態環境退化、就業崗位減少，十年間，中國小城鎮居民人口減少10個百分點，相當于從小城鎮流走了一個日本的人口。
9.城市交通擁堵日益嚴重。當前交通擁堵正從沿海城市向內地全面擴散，從早晚高峰向全天候全面擴散，從大城市向中小城市全面擴散。再加上城市高架橋、大院落都扼殺了綠色交通、步行交通;交通擁堵導致空氣污染加劇，又使原本騎車出行的人們轉乘私家車，造成了惡性循環。
10.城市特色和歷史風貌正在喪失。一大批國外后現代建筑師和具有崇洋思想的決策者相結合，把中國變成后現代建筑的大型試驗場，大量“大、洋、怪”建筑在各處拔地而起。北京有“鳥巢、鳥蛋、鳥腿、鳥嘴”，以致全國都流行，甚至連貧困縣都有“鳥巢、鳥蛋、鳥腿”。
11.保障性住房過剩與住房投機過盛并存。當前許多城市保障性住房沒人申請而大量空置，前段時間中央臺報道，貴陽有五萬套保障房空置，同樣的問題在許多城市都存在。許多保障房已經擱置了兩年，表現出供給側機制出了大問題。但是大城市住房的投機過盛也正在成為現實的難題，如不盡快采取措施，將可能會遭遇日本式泡沫破裂的悲劇。
12.城市的防災減災功能薄弱。根據哥倫比亞大學的研究，全球600多個大城市中，有450個暴露在同一種災害之下。中國這個比例更高，因為中國“城市群”眾多，地下管道為“城市的良心”，卻因“看不見”而被長期忽視。中國城市領導任期又比較短，再加上城市人口越密集，人口規模越大，對城市災害的放大效應越明顯。中國城市屬緊湊型城市，城市災害一旦發生，造成的生命財產損失將特別巨大。
深度城鎮化主要策略
1.要穩妥地開展農村試點。 “十三五”期間將是中國大城市郊區化活力最高的時期。為保證城市的緊湊式發展和節約耕地，首先必須正視和有效克服農村建設用地平等入市式改革可能存在的負面效應，并使其服從、服務于健康城鎮化。應該明確指出，在機動化時代到來的時候，我們首先要防止出現美國式的城市蔓延。如果集體建設用地沒有規模控制，城市蔓延的局面將難以收拾。這方面的限制政策已出臺，有的正在進行更全面的調整，在“十三五”規劃建議中已有體現。
2.以“韌性”城市規劃來統領整個城市各種基礎建設，提高防災性能。國際韌性聯盟（Resilience Alliance）將“韌性城市”定義為“城市或城市系統能夠消化并吸收外界干擾（災害），并保持原有主要特征、結構和關鍵功能的能力”。韌性城市應具有技術彈性、組織彈性、社會彈性和經濟彈性，其中技術彈性是指城市生命線受到外界干擾（災害）之后，保持其主要功能的那種彈性。這種彈性對城市宜居性非常重要。我們應該以這種新理念對城市進行整體的基礎設施規劃再創新。建議把海綿城市、城市綜合管廊示范城市、新能源城市、低碳生態城市、智慧城市統籌起來，用城市彈性的理念加以整合，使城市極大提高防災減災性能。
3.推行城市交通需求側管理。在城市交通空間資源非常有限情況下，增加道路供給往往不易實現減堵效應，必須實行需求側改革。過去強調滿足私家車出行的供給側項目，比如說建設高架路、立交橋，盲目拓寬街道，取消和壓縮自行車道，這已經形成惡果;而且各種交通工具對霧霾和能耗的貢獻完全不一樣。應該從需求側入手調整，大幅提高綠色交通比例、倡導可持續的交通模式。
4.變革保障房建設體制，降低房地產泡沫風險。如果繼續放大房地產泡沫，那可能會出現日本式的經濟斷崖式下降惡果。應該將中國保障房建設模式及時轉向歐盟模式，學習歐盟各國動員低收入群體自發開展合作建房的經驗，出臺相關法規和扶持政策，變政府建、政府管為民眾合作建、自己管，政府監管扶持的新模式。戰后歐盟形成了住房合作社模式，這種模式是中低收入市民自己組織建房的模式。如果市民收入低、無房住、缺房住，才開始合作建設，就不會出現中國保障房供需脫節、工作地和住宅脫節、建設與配套脫節等弊端。
5.全面保護歷史街區，恢復城市文脈。城市歷史文脈的傳承和歷史街區是城市特色的主要載體。只有傳統的、歷史的、民族的，才是世界的，這樣，城市歷史文化才會成為能不斷增值的綠色資源。很多北歐、西歐城市是二戰以后重建的，完全按照原有面貌重建。盡管這些城市目前很少有工業產業，但其經濟收入的80%以上是靠獨特的建筑歷史文化傳承發展旅游產業而來。
6.推行“美麗宜居鄉村”建設，保護和修復農村傳統村落。中國有約70萬個傳統村落，這些傳統村落歷史上都是先人們精心選址建造的，也是我們中國人心目中的“桃花源”。如果錯誤地把它們整合成小規模城市社區，則我們不僅損失的是文化的軟實力，而且損失的是以鄉村命名的無數優質農副產品的地理依托。在這些問題上，我們一定要頭腦清醒，把這些文化遺產保留下來，會源源不斷增值。
7.編制和落實城市群協同發展規劃。霧霾等污染問題不是一個城市就能解決的，應該通過管理機制創新，通過空間規劃，城市間協同進行資源共享、環境共治、基礎設施共建、支柱產業共布局來解決。許多其他城市問題也都需要從“群”的角度來解決。
8.對既有建筑進行“加固、節能、適老”改造。這類建筑約占城市建筑量的35%。這一批建筑壽命大都已30多年。現在陽臺塌下來、結構出現大問題的比比皆是，通過“加固、節能、適老”改造，對這種建筑分批進行統一改造，不僅利國利民、還可以增加有效投資。對于這種改造，大維修基金可以出錢、節能減排國家給補貼、老百姓再出一點資，總體可以形成約十萬億的市場規模。
9.以綠色小城鎮為抓手，分批進行人居環境的提升和節能減排改造。小城鎮最容易融入到“望得見山水”的美景之中，最容易改造成綠色城市。通過調查農民進城意愿，子女教育和就醫資源需求排在最前面。浙江省、上海市已經推行新的模式，動員當地三甲醫院、名校對口把小城鎮的醫院、學校改成它的分院、分校，這樣當地的醫院、學校一下子提高了質量檔次，深受老百姓歡迎。
10.以治理“城市病”為突破口，全面推進智慧城市建設。現在的“智慧城市”，十有八九是“偽智慧”“白智慧”“空智慧”，不能解決城市實際問題。“智慧城市”必須有三個導向：一是有利于節能減排;二是有利于提高城市治理的績效;三是有利于解決城市病。在此基礎上再實現老百姓生活的豐富化，便捷化。若離開了這三大核心公共品的提供，智慧城市建設就如同隔靴搔癢。
小結
1.城市幾乎是我們面臨的所有社會和環境病癥的根源，但也是解決問題的鑰匙。“深度城鎮化”，正是解決過去“廣度城鎮化”所帶來問題的總抓手。
2.城市是80%的GDP、95%的創新成果、85%的稅收和財富的聚集器;更重要的，城市是文化的容器。城市的財富隱藏在空間結構中間，若空間結構是引人入勝、是歷史傳承的，就會是不斷增值的，否則就是一堆建筑垃圾。
3.城市“硬件”的改善必須從建筑到基礎設施，從小區到城市使其“綠色化”，再加上智慧城市這個“軟件”，通過“中西醫調治”，才能達到治理“城市病”、擴大內需這樣具有雙重效應的目標。
4.深度城鎮化，要求治理的策略擴大到城市群以及城鄉范圍，才能奏效。
一、基本情況
(一)積極探索居家、社區醫養融合新模式
全市基層醫療機構在轄區內組建全科醫生團隊，對60歲以上老年人健康狀況進行調查摸底，建立健康檔案，對孤寡老人實行免掛號費、降低檢查治療費等優惠。各社區衛生服務中心全面實施家庭醫生制度，與60歲以上老年人等重點人群簽約。2008年以來，組織多輪企業退休人員免費體檢，周期免費體檢率達83.29%。
一是建立家庭醫生制度和健康管理團隊服務。我市在基層醫療衛生機構全面啟動實施家庭醫生制度，重點為60歲以上老人、慢性病患者提供家庭簽約服務。目前，政府舉辦的39家社區衛生服務中心全部實施家庭醫生制度，與60歲以上老年人等重點人群簽約率達76.7%。全市62家鄉鎮衛生院全部開展健康管理團隊服務，組建健康管理團隊342個，覆蓋912個村衛生室，開展團隊服務8304場次。二是開展居家老人醫療緊急救助活動。2012年，通過“政府主導、社會參與、企業經營、市場運作、公益服務”的建設運營模式，建成市養老服務平臺，以“安全、健康和便捷生活”為服務主旨，為居家養老的老年人提供緊急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服務。目前，平臺“12349”養老服務熱線已覆蓋整個市區，24小時為老年人提供服務。三是開展醫療定點服務。由社區居家養老服務中心(日間照料中心)與轄區內社區衛生服務機構聯系，簽訂服務協議，充分發揮社區養老服務平臺功能。四是開展健康知識咨詢服務活動。全市以“健康揚州社區行”活動為載體，定期組織講師團成員以及有關醫學專家深入社區、鄉村，針對不同人群開展健康知識講座。今年僅市專業照料協會就組織社區健康咨詢服務活動4場，培訓養老護理員近200名。
(二)著力提升專業養老機構醫養融合水平
全市共有養老機構99家，其中農村五保供養服務機構(農村敬老院)72家，社會福利中心、老年公寓等公辦養老機構8家，老年公寓等社會辦養老機構19家。全市共有養老床位數29820張，床位占全市老年人口總數的3.08%。社會辦養老機構19所，床位2284張。全市有護理型床位1843張，占床位總數的6.2%。
一是公辦養老機構醫養支撐輻射能力強。揚州市社會福利中心成立頤和養老康復中心，通過與東方醫院合作，在全國首創“金拐杖”養老服務標準體系，通過“親情助理模式、至全服務模式、ABC管理模式、GOT運行模式”四大專屬模式，實現示范引導、專業推廣、輻射社區的作用。二是社會辦養老機構醫養分類保障。曜陽國際老年公寓通過與蘇北醫院合作建立康復醫院，完善急診急救綠色通道機制，為老人開展保健醫療、康復護理、緊急救護、體格檢查、健康管理等多項綜合性醫療服務。中小型社會辦養老機構重點收治自理和僅需基礎護理服務的對象。三是農村敬老院基礎醫療覆蓋廣。我市72家農村敬老院，均擁有基礎性醫療功能的醫務室。敬老院與當地衛生服務機構建立雙向轉治機制，確保政府兜底保障對象的基本醫療。保險機制作為醫療的重要補充。2013年，通過市慈善總會的資助，對城區685名城市“三無”、農村五保對象投保“愛老無憂”意外保險。四是養老護理員隊伍建設不斷深化。我局與養老護理員培訓基地揚大醫學院聯合開展初級護理員免費培訓，截止目前，已培訓養老護理員592名。全市養老護理員822名，其中持證上崗養老護理員620名(初級592名，中級20名，高級8名)，持證上崗率達75%以上，養老護理員專業化水平不斷增強。
(三)加快醫養融合醫養融合政策創制
2013年，市政府制定出臺了《關于加快發展健康和養老服務產業的實施意見》，實施意見明確大力鼓勵養老醫養融合發展和社會力量發展養老服務，為助推我市養老機構轉型升級發展提供了指導性意見。同年8月，我局與市財政局聯合出臺《揚州市城區養老機構新增床位經費補助辦法》和《揚州市城區養老機構運營經費補助辦法》。辦法對市區按標準建設、依規定運營的新增社會養老機構床位市財政給予每張床位3000元的建設補貼，對市區已開業的社會力量興辦的養老機構和公建民營的養老機構，依據實際入住老年人數按全護理、半護理、自理、分別給予每人每月100元、70元、50元補貼。兩項具體的惠民舉措對大力扶持社會力量興辦和鼓勵發展醫養型養老機構提供了強有力的制度保障和經費保障，同時，也為各縣(市、區)出臺養老機構補助辦法提供了參考依據。針對老年人保健市衛生局制定出臺了《關于加快城市(農村)社區衛生服務體系建設的意見》，《揚州市城市(農村)社區衛生服務中心(站)設置標準》、《揚州市城市社區衛生服務機構設置規劃》等多個政策性文件，進一步明確新形勢下全市社區衛生發展的總體目標和工作重點，對推進城鄉基層衛生服務網絡體系建設、完善社區衛生服務工作機制和提升社區衛生服務質量等作出明確的部署。
二、存在問題
總體上看，我市養老服務醫養融合建設還處在初級階段，與人口老齡化形勢下的養老社會化、多樣化、個性化的醫療康復要求不相適應，與老年人日益增長的物質和文化的需求不相適應，與我市全面建設小康社會對養老服務業的要求不相適應，在保障能力、政策法規、管理手段、服務水平、思想認識等方面還有待進一步加強。
(一)醫養融合制約因素較多
我市在推進醫養融合方面雖然取得了積極的進展，但是在服務能力、醫保結算、政策引導等方面，還存在諸多制約因素。一是缺乏醫保支持政策。由于養老不屬于診療項目，因醫保報銷金額和住院時間的限制，造成需要長期康復治療的老年人不得不連續出院轉院，既造成過度醫療，也對老年人生理、心理健康發展不利。二是醫療護理能力欠缺。我市社區養老服務設施通常只能提供日間照料服務，大部分養老機構雖然有醫務室和護理人員，但是醫療和護理水平不高。而診療水平高的醫療機構，本身醫療資源十分緊張，使得優質醫療資源無法滿足居家、社區、機構養老需求。三是養老護理隊伍建設亟待加強。根據民政部專業化養老服務機構中4-5張床位就需要1名護理人員來推算，全市約2.9萬張床位，至少需要5800名護理人員，而我市99所養老機構中，養老床位與護理人員的比例僅為25:1，50歲以上的養老護理員占護理員總數的70%以上，數量和質量遠遠不能滿足老年人的服務需求。同時，養老機構護理人員勞動強度大，薪酬待遇過低，社會認可度不高和工作環境差等原因，也造成就業吸引力有限。
(二)養老機構供需矛盾突出
我市現有養老機構的存量與龐大的、日益增長的養老服務醫養需求不相匹配，社會養老服務的壓力較大。一是機構養老供養對象結構性失衡。養老機構照顧失能老人工作量大，強度高，同時也缺乏必要的醫療條件，因此養老機構愿意選擇可自理老人，不愿意接受高齡、失能、半失能老人，造成社會上最需要入住養老機構的失能、半失能老人被排斥在機構養老之外。通過《全國城鄉失能老年人狀況研究》結果和我市調研的實際來看，養老機構在收住對象定位上，近一半的機構只愿意接收自理老人或以接收自理老人為主，其中城區將近三分之二的養老機構，不愿意收住失能、半失能老人。特別是社會辦養老機構，對入住老人身體因素作為重要的入住條件。二是專業老年護理院的缺失。根據全國第六次人口普查的統計，江蘇省失能老年人占老年人總數的2.39%，我市老年人98.63萬人，以此推算，我市約有失能老人2.3萬人，而我市養老機構護理型床位僅為1843張，可見我市失能老年人醫養型養老需要巨大。老年護理院作為以護理服務和維持生命的基本醫療服務為主的醫療機構，具備對長期需要生活護理和醫療護理、康復、臨終關懷的服務對象提供治療性護理服務的能力，對緩解綜合性醫療壓力、構建養老機構和醫療機構的互通平臺和解決老年患者出院后康復發揮著非常重要的作用。我省兄弟市老年護理院蘇州市20所、南京市12所、無錫市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、蘇州、無錫的老年護理院同時具備養老機構性質。我市尚無一家專業老年護理院。三是養老機構供給結構不合理。一為醫養融合護理型床位缺失較多，全市護理型床位僅占養老床位總數的6.2%，與省政府要求“到2017年，護理型床位占養老床位總數的比例達到30%以上”存在較大差距。二為部分地區高檔豪華的養老機構，由于床位收費相對較高，入住率較低，而適合廣大普通老年人，特別是寄養中低收人失能、半失能老年人的養老機構卻排隊難進，一床難求。四是城鄉機構養老發展不平衡。在全市2.9萬張機構養老床位中，大部分為農村敬老院床位，城市養老機構的床位占比遠低于農村，與城市龐大的需求形成較大的反差。
(三)社會辦養老機構醫養發展艱難
社會辦養老機構不僅在社會養老服務體系中扮演著“填補空缺”的角色，也是社會養老服務體系中的重要組成部分。總體上看，我市社會辦養老機構床位數僅占養老機構床位總數的8%，與省政府要求“到2017年，社會投資興辦的養老機構床位占養老床位總數的比例達到50%以上。”存在較大差距，其中護理型床位所占比例更低。一是新建社會辦養老機構發展受到土地等政策的制約，租賃等形式的養老機構又難以符合規劃、消防、審批的要求。二是對公辦、社會辦養老機構的扶持政策不平衡性。僅以對養老機構的省級資助為例，2008年―2012年，省對按“江蘇省示范性養老機構標準新建、床位150張以上的”公辦養老機構，每張床位補助標準為3萬元，而對社會辦養老機構僅補助0.3萬元。我市對社會辦養老機構的床位建設為每張3000元，與省內兄弟市相比仍處于較低水平(南京、南通5000元，鎮江、泰州4000元，徐州3000元)。三是優惠扶持政策可操作性不強，難于落實。如對于養老服務項目的土地供應政策，文件普遍作了以下規定：養老機構建設應當采取劃撥方式供地的，一律劃撥供地。由于上述政策過于籠統、原則，社會辦養老機構獲優惠供地很難實現。
三、下一步打算及建議
人口老齡化是社會經濟發展和人口轉變的必然結果，當前揚州市已步入人口老齡化快速發展的關鍵時期，應對人口老齡化帶來的養老問題，要做好重點醫養融合發展的工作不僅時間十分緊迫，而且壓力十分巨大。為此，我市應加快形成以政策扶持為導向、以財政投入為推手、政府與社會力量互聯互動互補、覆蓋城鄉的社會醫養服務新格局。
(一)創新手段、統籌規劃，夯實居家社區醫養融合基礎
一是提升居家醫養能力。大力推廣智慧社區建設，推廣“虛擬養老院”模式，通過可穿戴設備、視頻診斷等手段，借助互聯網技術、云技術和物聯網技術，以信息化、智能化服務為支撐，為老年人提供及時周到的遠程健康服務。在便民服務進萬家的基礎上加快推進家庭醫生制度，實現生活護理、康復護理進家庭，定期巡診與應需施診相結合的診療、護理服務，為居家養老提供醫療保障。二是強化社區醫養融合功能。結合城鄉發展規劃，統籌布局建設城鄉社區居家養老服務中心(老年人日間照料中心)、農村養老互助幸福院等社區養老服務設施，并在其中配備健康小屋、康復室等，筑牢社區醫養融合基礎;條件不具備的老居民區，按照就近原則與社區衛生服務中心(站)建立契約合作機制;鼓勵新開發住宅配套建設醫養融合服務設施，為社區老人提供完備的醫養融合服務。三是大力開展醫養融合志愿服務活動。成立服務老人的“時間銀行”，倡導“服務今天，享受明天”的理念，采取“時間儲蓄”的方式，發動志愿者為老年人提供醫養融合服務。
(二)結對合作、政策支持，加快養老服務醫養融合
今年，我局將與市衛生局聯合出臺《關于推進醫療與養老服務融合發展的意見》，其中明確以醫療機構、基層醫療機構與養老機構建立長效合作關系為依托，建立醫療機構與養老機構合作模式，重點鼓勵建設或轉型老年護理院發展。2020年，全市養老機構全面完成“567工程”即：護理型床位占養老床位總數達到50%以上;醫養型養老機構占總數的60%;收住全護理、半護理老年人占總人數70%以上的養老機構應具有基礎醫療服務功能。一是建議醫保支持政策引入養老服務業，通過將需要中長期專業護理、康復、診療的養老對象納入醫保范疇，推進醫養融合良性循壞發展。二是提升機構養老醫療融合服務能力。通過醫療機構在養老機構內設置分支機構、養老機構在內部設置醫療機構、基層醫療機構上門服務等完善醫養服務結構。三是加強醫療資源機構養老配置能力。充分利用現有醫療衛生資源，鼓勵醫院將閑置資源改造成康復醫療機構或增加老年病科床位，支持社會資本舉辦專科護理院，鼓勵部分非建制鄉鎮衛生院積極開展養老服務。四是建立居家、社區、機構養老與醫療機構聯動機制。對基層醫療機構、養老機構、居家養老服務中心轉送的老年病人，在掛號、就診、檢查及辦理住院手續等方面提供一站式服務。五是提升養老護理員職業化和專業化水平。可以通過設置崗位津貼和以獎代補的手段，逐步引導養老護理員隊伍向專業化和年輕化轉型。繼續加大養老護理員的培訓力度，明確對取得國家養老護理員技師、高級工、中級工、初級工職業資格證書后，在養老機構護理崗位連續從業2年以上的人員，分別給予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性補貼。
(三)加大投入、積極融資，夯實醫養服務基礎
一是積極與財政部門做好對接，貫徹執行省政府《關于加快發展養老服務業完善養老服務體系的實施意見》(蘇政發〔20XX〕39號)中對自建產權用房養老機構每張護理型床位給予1萬元的一次性建設補助和租賃用房舉辦且租期5年的養老機構，每張護理型床位給予不低于5000元的一次性改造補助政策。二是積極引導各縣(市、區)民政部門與養老機構建立專職養老護理員績效考核機制，績效考核資金可由縣、鄉兩級財政按比例分擔。三是建議研究制定針對新建或轉型床位150張床位以上且具有示范引領作用的醫養型老年護理院給予一次性20萬元以獎代補政策。四是建議設立支持醫養發展的投資引導基金，采取投入資本金、直接補助、財政貼息、小額貸款、項目補貼、風險補償金、參股產業基金等方式，引導社會資本加速進入醫養服務領域。
(四)搭建平臺、延伸保險，推進社會辦養老機構醫養發展
一是積極推動《揚州市社會養老機構設立辦法》的出臺，聯合財政、衛生、國土、工商、金融、安監及消防等職能部門，鼓勵養老機構與醫療服務機構融合發展，根據權限分級職責，搭建平臺協調解決諸如：土地使用、“一照多址”、人員待遇等扶持政策落地的問題，切實降低準入門檻，觸發醫養融合發展的“鯰魚效應”。二是鼓勵醫養型社會辦養老機構和老年護理院建設，針對機構身份定位問題，可在發展初期按“半福利半企業”定性，仿照企業運作模式融資入股、收益分紅、擴張規模等，對其經費尚有少量缺口的，銀行給予小額貸款，待其進入成長發展期開始歸還貸款。三是拓展“愛老無憂”保險計劃延伸醫養型社會辦養老機構，通過個人自籌和政府補貼相結合的方式，為入住失能、半失能寄養老人辦理護理保險或意外保險，分釋社會辦養老機構風險。四是發揮社會福利協會服務管理作用，制定我市行業管理規范性文件，明確社會辦醫養型養老機構的性質地位，各方權利、義務關系，開辦養老機構籌資方式與待遇，糾紛處理機構與理賠等要求。
(五)明確責任、創新模式，積極延伸五保供養機構醫養服務
在有條件的地區試點開展農村社會福利服務，率先將敬老院轉型為集養老、醫療、康復為一體的農村社會福利中心。積極將農村養老機構工作納入了鄉鎮公共體系建設范疇，納入新農村建設內容，列入鄉鎮考核目標。利用或創造條件開設社會化養老功能，提高床位使用率，擴大養老覆蓋面，科學制定發展農村養老工作整體規劃，將農村敬老院建設和管理作為農村機構養老系統工程的重要方面，變敬老院單純的“收養”少數“五保”老人的兜底保障福利擴面向廣大農村老年人服務。積極引導鼓勵社會力量參與、支持五保供養事業發展，出臺土地、稅收等各項優惠政策，通過公辦民營、民辦公助、政府補貼和購買服務等形式，引導社會力量興建敬老院。
關于2017醫養結合模式的調研報告二： 目前養老服務問題倍受社會各界關注，國家、省、市日前也相繼出臺了一些相關政策，可見黨和政府對于養老服務業發展的重視。作為一名長期工作在醫療戰線的醫務工作者，我想就傳統服務業轉型方面的課題談一下以醫養老、醫養結合的問題，不當之處，請予以指正。
一、養老方面存在的主要問題
(一)醫、養脫節問題突出。隨著人口老齡化進程加快，我市養老機構建設面臨一些突出矛盾和問題，機構養老服務供給不足、社會力量參與不充分、部分養老服務機構規模小、設施簡陋、功能單一，服務項目、服務水平跟不上，難以適應日益增長的養老需求。另一方面，一些醫療機構存在吃不飽的困境，患者量少，醫療器械、設備大部分時間處于閑置狀態。
(二)養老缺乏醫療常識，健康無從保證。健康是老年人生活質量的保障，特別是失能或半失能的老人，去醫院體檢、看病困難已是嚴重社會問題。據調查了解，許多居住在養老院的老人們多數患有常見的老年疾病，因為不能夠得到及時正確的指導和診療，耽誤病情，導致病情加急加重，甚至會危及生命的現象時有發生。當前，越來越多的失能半失能老人迫切希望住進“醫養結合”養老機構。
(三)養老機構缺乏醫療支持，老人門診就醫難。一方面居住在養老院的老人們大多數行動遲緩，一些老人生病后不能夠及時去醫院診治，只能外請醫護人員上門靜點，這樣會導致用藥上的錯誤以及承擔高額的醫藥靜點等費用，從而增加了老人們的經濟壓力，他們的生活水平也因此會受到影響。
(四)社區養老服務工作缺乏專業人士的參與和服務。目前社會化居家養老管理人員和服務人員匱乏，且整體素質不高。受過高等教育和職業技術學校培養這方面人才的相關專業不多。專業人才的不足直接影響了服務項目和內容的擴展以及服務質量的提高。
二、幾點建議
(一)整合資源，為老人老有所依奠定良好基礎。養老工作是一項投入多，回報少的事業。鼓勵養老和醫療機構結合，走集團化發展道路，有利于融合資源，充分發揮整體優勢。一方面鼓勵大型和綜合型醫療機構依托現有的醫療資源，充實養老服務機構;另一方面鼓勵有條件的養老機構，聯姻醫療機構，提供專業化醫療服務，建立醫療型護理院。以東風區為例，將小型民營養老院集中依托醫療機構進行資源整合，即可改善原有的基礎設施，又能夠在醫療上使老人們的健康得以保障，這種方式如果可以得以實現，老人將得到專業人員二十四小時的營養配餐，個人健康檔案的建立，并可提供專業護工為難以自理的老人施行專業護理，這樣可以使老人們無后顧之憂，安養晚年。
(二)以養老院為依托，建立家庭病房。針對老人們行動難、就醫難的實際問題，建議有關部門在民營養老院中實行家庭病房制度，一來可緩解各大醫院床位緊張的壓力，二來可使老人們足不出戶即可得到如同在醫院一般的治療。與養老院聯姻的醫療機構可派出專職人員為家庭病房中的患者定時、定期查房，觀察病情變化，適時調整治療方案，定時為老人體檢，達到早觀察，早診治的效果，為老人健康護航。
