發布時間：2023-03-25 10:48:44
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的保險利益論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
最近，最高人民法院就新的《人身損害賠償標準》是否適用于2004年5月1日以前簽發的機動車第三者責任保險合同作出了明確的答復：最高人民法院認為，投保人和保險公司在機動車輛保險合同中有關“保險人按照《道路交通事故處理辦法》規定的人身損害賠償范圍、項目和標準，在責任限額內承擔賠償責任”的約定只是保險公司應承擔的賠償責任的計算方法，而不是強制執行的標準，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無效。保監會有關負責人認為該《答復》有利于減少保險合同雙方當事人之間的理解分歧和法律糾紛，有利于法律環境變更后新舊銜接與平穩過渡，對保護保險合同雙方當事人的合法權益起到了積極作用。筆者以為該《答復》有值得商榷之處，理由如下：
一、違反了責任保險的基本原理。責任保險的保險標的是對第三者依法應負的賠償責任。機動車輛第三者責任險屬于責任保險的范圍，《保險法》第50條第2款規定，責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。可見責任保險的保險標的是對第三者依法應負的賠償責任。據此《答復》，被保險人對第三者賠償適用《人身損害賠償標準》；保險人對被保險人賠償適用《道路交通事故處理辦法》，從而產生了在責任保險賠償中采用“二元制”法律標準來處理對第三者賠償責任的“奇特現象”，違反了責任保險的基本原理，也損害了被保險人的合法權益。
二、違反了廢法不再適用的原則。廢法不再適用，這是任何一個法制國家應當遵循的。我國有關法律明確規定，《道路交通事故處理辦法》自2004年5月1日起廢止，而最高人民法院“創造性”地指出：投保人和保險公司在機動車輛保險合同中有關“保險人按照《道路交通事故處理辦法》規定的人身損害賠償范圍、項目和標準，在責任限額內承擔賠償責任”的約定只是保險公司應承擔的賠償責任的計算方法，而不是強制執行的標準，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無效。該《答復》有兩點不足：一是最高人民法院居然為格式合同設置廢法仍然適用原則，其實質是在維護保險人的“合法利益”，其后果是嚴重地損害了被保險人的合法利益。保險人就可以據此“尚方寶劍”來糊弄被保險人。二是最高人民法院既然認為《道路交通事故處理辦法》不是強制執行標準，而是保險人應承擔賠償責任的計算方法。國家審判機關以答復的形式為保險人開創了責任保險可以不依據法律來作為其承擔賠償責任的“先河”，實屬“創舉”，為責任保險設置了新的保險標的，即責任保險的保險標的是以保險人在保險合同中規定的賠償標準來履行對被保險人的賠償責任，不再是第三者依法應負的賠償責任。從而全面否認了受害之第三人對保險人的直接賠償請求權。
通過以上分析，既然該《答復》不合法理，保險人就應當嚴格按照現行法律來處理保險理賠事項。但依據大數法則，由于法律的變化，使得保險人承擔了過多的風險，有可能影響到其穩健經營，對此保險人可以向所有投保的被保險人告知這一情況，要求被保險人補繳保險費，在被保險人不愿補繳保險費時，保險人可以行使合同解除權來防范風險，而切不可采用《答復》來承擔應盡的賠償責任。而對于今年5月1日后，保險人履行告知義務前發生的事故，保險人仍應按新的《人身損害賠償標準》來承擔賠償責任。
關鍵詞：保險利益保險利益原則保險利益時效
一、當前理論界對保險利益原則的爭論
（一）保險利益的翻譯及定義
保險利益的英文原文為InsurableInterest，我國將其譯為“保險利益”，但很多學者認為如此翻譯不妥。部分學者主張譯為“可保利益”或“可投保利益”，也有學者主張應譯為“可投保的利害關系”，即投保人或被保險人對標的所具有的利害關系。我國香港學者將其譯為“可保權益”。從原版英文詞典的解釋來看，InsurableInterest是指“Interestcapableofbeinginsured”，因此從其本意來看，香港學者將Interest譯為“權益”，比“利益”更為準確，含義更廣。
香港學者薛華業對“可保權益”定義如下：權益指的是（某人）在某事務上所擁有的經濟利益，包括現有的或預期可以得到的經濟權利和利益。如果該事物完好無損，經濟利益擁有人就可以從中得益；反之，他就受到損害。而可以交付保險人保險的權益就叫可保權益。所謂保險，正是為了保障被保險人在保險標的物上的權益。每份保險合同都要有一項可保權益作為有效的支柱，否則合同就是無效的。
我國《保險法》將保險利益定義為“投保人對保險標的具有法律上承認的利益”，筆者認為此定義過于狹窄。比如，一個沒有參加保險，既不是投保人也不是被保險人的人，是否會因自己的財產和人身安全而受益，自己的財產損毀和人身傷亡而遭受損失？答案顯然是肯定的。因而，筆者認為我國保險理論中的保險利益，指交付保險人保障的那部分可保權益，即保險利益小于或等于可保權益。因此，對保險利益與可保權益應加以嚴格區分。但為了論述方便，在本文中暫不區別使用可保權益和保險利益這兩個術語。
（二）保險利益的主體
投保人為保險利益主體，投保人對保險標的必須具有保險利益。比如我國《保險法》第十二條規定：投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。
被保險人為保險利益主體。部分學者主張，設立保險利益原則主要是為了防止人們利用保險進行賭博并降低道德風險，而被保險人才是受保險保障、享有保險金請求權的人。當投保人與被保險人為同一人時，要求投保人對保險標的具有保險利益才有實際意義，如果投保人與被保險人不是同一人，投保人沒有產生道德風險和不當得利的可能性，不必要求投保人具有保險利益，而應該要求被保險人對保險標的具有保險利益。本文贊同此種觀點。保險是人們轉嫁風險的工具，保險合同保障的是被保險人的保險利益，被保險人享有保險保障，因此，應該要求被保險人對保險標的具有保險利益。
部分學者認為，之所以要求投保人應當對被保險人有保險利益，是因為若不如此，則投保人便可以投保任何財產和生命。但這其實是對保險利益原則的誤解。其實，誰投保并不重要，重要的是誰獲得了保險保障。被保險人享有保險保障，只有被保險人才有利用保險進行賭博和故意導致保險事故發生的可能，所以，應該運用保險利益原則對被保險人進行資格限制，而不是對訂立保險合同的投保人進行資格限制。要求投保人對保險標的必須具有保險利益，不但難以達到設立保險利益的目的，還容易提供保險公司侵害被保險人利益、解除保險合同的借口，從而有可能擾亂正常的保險活動。
（三）保險利益原則的適用范圍
理論界也有兩種觀點：保險利益原則適用于一切保險；保險利益原則僅適用于財產保險，并不適用于人身保險。
我國大部分保險學者贊同第一種觀點。但也有少數學者指出，設立保險利益原則的目的是為了防止不當得利和道德風險，由于任何人對自己的生命和身體都具有保險利益，被保險人享有保險保障，要求被保險人對自身必須具有保險利益沒有任何意義，因此，在人身保險中不必要求保險利益。根據我國的特殊情況，筆者比較贊同后一種觀點。
而我國的保險理論認為，死亡和傷殘只是生命人自己的損失，他人沒有遭受損失。因此，在我國，人身保險合同承保的是誰的身體或生命，誰就是被保險人，被保險人享有保險保障。由于被保險人享有保險保障，任何人對自己的生命一定具有保險利益，所以，在我國的人身保險中，不必畫蛇添足的要求被保險人必須具有保險利益，也即保險利益原則并不適用于我國的人身保險。
（四）保險利益的時效
理論界主要存在兩種觀點：一種是從保險合同成立并生效至保險合同的整個期間，保險利益必須一直存在，另一種是應區分財產保險和人身保險。對于財產保險，保險事故發生時具有保險利益即可；對于人身保險，只要在合同成立的時候保險利益存在就行了。
就財產保險而言，人們購買財產保險是為了在保險事故發生時獲得保險利益范圍內的補償，因此，筆者贊同在保險事故發生時被保險人具有保險利益即可的觀點。有些保險比如貨物運輸保險，被保險人在合同成立并生效時并不具有保險利益，一味要求保險利益反而不利于保險活動的正常開展。而對于人身保險，由上文分析可知，保險利益原則不適用于我國的人身保險，因而也就不存在何時必須具有保險利益的問題。
二、完善現階段我國保險利益原則的建議
首先，對被保險人的概念進行重新界定。我國將被保險人定義為“其財產或人身受保險合同保障、享有保險金請求權的人”。如此定義財產保險的被保險人還比較科學，因為當財產作為保險標的時，具有保險利益的人都可以作為被保險人而獲得保險保障。但如此定義人身保險的被保險人卻不妥。因為依據被保險人的定義，人身保險的被保險人是“其生命或身體受保險保障的人”，生命和身體具有專有性，所以，在我國，人身保險的被保險人是唯一的，合同承保的是誰的生命或身體，誰就是被保險人。然而由保險原理可知，保險合同保障的是保險利益，而不是保險標的本身。所以，保險保障的是誰的保險利益，要比保險合同承保的是誰的生命或身體來得更重要。這也是在保險業發達的國家和地區，人們可以投保他人生命和身體，通過轉嫁因他人死亡或傷殘給自己帶來的風險，以保障自己的保險利益的原因。
為此，筆者建議重新界定我國被保險人概念如下：被保險人是指其利益受保險合同保障的人，保險合同轉嫁的是誰的風險，誰就是被保險人。這樣，人身保險的被保險人將不再局限于保險合同承保的生命人，更加有利于人們利用保險轉嫁自己面臨的各種風險。
其次，明確保險利益應存在于何人。我國《保險法》要求投保人必須對保險標的具有保險利益。由上文的分析可知，只有當投保人與被保險人為同一人時，要求投保人對保險標的具有保險利益才有意義。但在現實生活中，投保人與被保險人不是同一人的情況并不少見，由于保險合同轉嫁的是被保險人的風險，只有被保險人才有產生道德風險和不當得利的可能性，所以，沒有必要要求投保人對保險標的具有保險利益。在被保險人概念沒有能重新界定以前，筆者主張，保險利益原則僅適用于財產保險。在被保險人概念能如前文所述進行界定后，由于人們可以作為被保險人投保他人的生命和身體，因此筆者主張無論是財產保險還是人身保險，都應該要求被保險人享有保險利益，即被保險人是保險利益的主體。
再次，明確保險利益原則的適用范圍。筆者認為，保險利益原則并非使用一切類型的保險。若我國被保險人概念能重新界定，其已與英國的被保險人概念相同，因此，保險利益原則的適用范圍也應該與英國相近。英國劍橋大學法學教授克拉克認為，保險利益原則雖然幾乎適用于一切類型的保險，但在部分貨物運輸保險和海上保險中并不適用。考慮到貨物運輸和海上保險的特點，筆者極為贊同該觀點。
參考文獻：
1.1醫療保險工作以病歷檔案為基礎
國家構建的以職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險為主體，社會醫療救助、商業醫療保險為輔助的社會醫療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底，我國基本醫保參保人數超過13.4億，已實現基本醫療保險制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現象。作為接診醫保患者的醫院和醫生，則承擔了職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務[2]。醫務人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續地診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。
1.2病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化
自治區民族醫院作為首批基本醫療保險A級定點醫療機構，一年就診的醫保患者有來自南寧市醫保、區直醫保、崇左市醫保、異地醫保、新農合等近20萬人次。近5年來，醫院的醫保收入占全院業務總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上，醫保患者已成為醫院提供醫療服務的重要對象來源。醫保患者到醫院就診，其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統，并嚴格按照醫保管理規定執行，這既保障了參保人員享受的醫療保障權利，也規范了醫生的醫療服務行為，促進醫院提高服務質量和管理水平[3]。醫院針對醫保工作引入信息化概念，優化管理模式，強化管理手段。通過建立完整通暢的醫保患者門診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統，把醫保政策中的許多管理要求直接設計在網絡管理中，建立多方位查詢、統計功能，通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用價格編入計算機局域網，既增強了醫保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查，對病歷檔案中出現的不規范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為，將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫保款項等的處罰，以期促進醫保工作和醫院工作的規范化[4]。
1.3病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據
人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據該保險條款規定：因意外傷害事故發生的醫療費用，可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫療費用，使保險人的權益得到保障，減輕了負擔。
二、加強病歷檔案管理，服務醫療保險制度
病歷檔案代表和反映醫院的醫療質量和管理水平，也是執行醫療保險制度的前提[5]。醫療質量是醫院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫院管理的重要內容，通過建立健全醫院-質量控制科-各科室的三級病歷質量控制體系，對病歷檔案的各個環節質量實行控制、監管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1要按規定時限及時完成病歷書寫
醫生每天面對要診治的許多患者，應遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑[6]。《病歷書寫基本規范》明確規定：“住院志、入院記錄應當于患者入院后24h內完成；24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24h內完成；24h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24h內完成；首次病程記錄應當在患者入院8h內完成；死亡記錄應在患者死亡后24h內完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡。患者家屬認為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時的情況下，醫院通過書面復函與患者家屬溝通和解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補救”措施差點使醫院陷于被動。
2.2要真實、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發病時間、治療過程、醫療費用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發生意外，保險公司將根據病歷檔案了解參保人發病的過程、時間及病況而給予一定的賠償，但由于個別醫護人員法制意識淡薄，礙于情面或責任心不強等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險機構的合法利益。《規范》中對病歷書寫的細節做了硬性規定：書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。
2.3要體現尊重患者知情同意權
患者接受醫療服務的過程中，醫務人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫療風險等告之的義務，并及時答疑解惑；患者可通過醫生知悉了解自己的有關醫療信息并進行自主選擇的知情同意權，最后以減少疼痛恢復健康而結束雙方醫療合作關系[10]。醫療保險的患者發生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目，醫生要先征求患者同意并簽字；醫院因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。曾某一患者因右側頸肩痛月余來院復診要求繼續給予封閉治療。醫生經檢查有兩處壓痛遂進行壓痛點局部封閉治療，在進行第一處壓痛點治療時無不適癥狀，后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現麻木無力，呼吸困難而立即給予搶救。患者家屬對接診醫師封閉操作過程提出異議，醫院方經過查閱患者病歷，追問病史，此患者患癌癥已1年有余，來醫院就診時仍在腫瘤醫院住院，經CT檢查發現已存在轉移但無法確定是否存在病變。醫院方在診療過程中沒有過失行為，病歷書寫記錄也詳細，但是醫生在進行封閉操作前，沒有給患者簽署知情同意書，因而給醫院工作帶來不必要的麻煩。
關鍵詞：財產保險；保險利益
一、保險利益的起源
保險利益最早由18世紀英國海上保險提出，早期廣泛應用于海上船舶險、貨運險，在英國1906年頒布的《海上保險法》第4～15條中對“InsurableInterest保險利益”有非常詳細的規定，包括“Avoidanceofwageringorgamingcontracts賭博合同無效”、“Insurableinterestdefined保險利益的定義”等內容，并隨后發展為世界保險四大原則之一，有了“無利益無保險”一說。一方面，保險合同是國內除購買彩票以外唯一合法的射幸合同，具有“小換大”的杠桿作用，要求被保險人具有保險利益在很大程度上就避免了賭博行為；另一方面，保險想要發揮風險分散、損失補充的功能，也必須要求最終獲得保險賠償金的法人或自然人必須具有保險利益。
二、保險利益在法律中的規定
針對財產保險中的保險利益問題，我國《保險法》第十二條規定“財產保險的被保險人在保險事故發生時，對保險標的應當具有保險利益。”“財產保險是以財產及其有關利益為保險標的保險。”“保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。”第四十八條規定“保險事故發生時，被保險人對保險標的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。”
財產保險不同于人身保險，人身保險要求是投保人在保險合同訂立時具有保險利益。而財產保險要求是被保險人在保險事故發生時具有保險利益，否則被保險人不得向保險人請求賠償保險金，保險人也有權依據該法條作出拒絕賠償。
法律上承認的財產相關利益包括物權、債權、責任，以及合法占有等權利，《廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》第12條第一款也有相應規定：
財產保險合同的被保險人存在下列情形的應認定其具有保險利益：
（1）對保險標的享有物權；
（2）對保險標的享有債權；
（3）保險標的系其依法應當承擔的民事賠償責任；
（4）對保險標的享有其他合法權益。
三、財產保險中保險利益的認定要件
通常財產保險中保險利益的認定需要符合以下三個要件：
1.保險利益必須是客觀上確定的利益
保險利益必須是客觀上可以估算和確定的，已經確定或者可以確定的利益，包括現有利益和期待利益。像土地、礦藏、水資源等自然資源通常是不可估算的利益，而像主觀上的情緒或不可確定的利益通常是客觀上不能確定的利益。已經確定的利益或者利害關系為現有利益，如被保險人對已經擁有財產的所有權、用益物權、占有權、使用權等而享有的利益即為現有利益。尚未確定但可以確定的利益或者利害關系為期待利益，這種利益必須建立在客觀物質基礎上，而不是主觀臆斷、憑空想象的利益，例如預期的營業利潤、預期的租金、預期的侵權責任、違約責任等屬于合理的期待利益，可以作為保險利益。
2.保險利益必須是經濟利益
保險利益必須是經濟上已經去頂的利益或者能夠確定的利益，即保險利益的經濟價值必須能夠以貨幣來計量。保險的本質在于補償，如果保險利益不能在經濟上計量，賠償金額的確定也就失去了依據，無法起到補償的作用。像藝術品、古玩、字畫雖為無價之寶，但可以通過特別約定的金額來確定其經濟價值。人的生命或身體是無價的，難以用貨幣來衡量，但可按負擔保險費的能力約定一個金額來確定其補償的經濟價值，財產保險中的責任保險涉及到人員傷亡的，通常采用最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》的規定執行賠償標準。
3.保險利益必須是合法的利益
保險是一種法律制度，利益必須是被法律認可并受到法律保護的利益，它必須符合法律規定，與社會公共利益相一致，不能違背社會公共利益和公序良俗。保險利益產生于國家制定的相關法律、法規以及法律所承認的有效形式。具體而言，被保險人對保險標的所有權、有益物權、占有權、使用權、收益權、民事責任等必須是依法或依有法律效力的合同或行為而合法取得、合法享有、合法承擔的，凡是違法或損害社會公共利益而產生的利益都是非法利益，不能作為保險利益，例如盜竊得來的車輛、違章建筑、非法占有的財產等。
四、財產保險中不同保險事故下的保險利益爭議問題
除了常見法律規定的各種合法權益外，在訂立保險合同的實務中，也常常出現在發生不同保險事故下，存在保險利益爭議的情況，如以下兩種情況：
1.在企業財產保險中，倉儲所有人就承租人所有的倉儲物進行投保的
此情況下，由于倉儲所有人擔心自己出租的房屋電路等設施不合格引發火災導致倉儲物受損，或提供的安保不到位導致倉儲物被盜等情況下，倉儲所有人需承擔侵權責任或違約責任。但如果發生暴雨導致倉儲物受損的情況下，通常倉儲所有人不承擔責任，此時就出現了在發生不同的保險事故時被保險人可能具有也可能不具有保險利益的兩種可能。當然，如果保險公司能夠開發一種倉儲責任險產品，就可以避免以上情況。
2.基于以上分析，如果相反的情況下，承租人就出租人所有的出租房屋投保企業財產保險時，同樣會出現保險利益或有的兩種可能
例如：由于倉儲物自燃導致房屋受損，或由于合同保管義務未能做好房屋的維修導致倒塌等情況下，承租人須承擔相應的侵權或違約責任。但如果出現暴雨、暴雪等不可抗力導致房屋倒塌時，承租人無須承擔民事責任，當然也就不存在保險利益之說。
類似情況在國內公路貨運的所有人、承運人投保貨運險時也常有發生；在物業管理中物業公司對共有財產、業主自有財產投保物業責任險也時有存在，在此不過多贅述。
五、結束語
[摘要]對因醫療意外引起的醫療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規定判決由醫患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫療意外保險制度，其理由是：醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。
四、建立醫療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：
第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
五、醫療意外保險制度的構建
構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫療意外的風險意識。這是建立醫療意外保險制度的重要基礎。現代醫學的發展越來越有利于人類健康，人們對醫學的信心和期望、對醫者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區，即認為醫學已經無所不能。事實上，現代醫學仍處于不斷發展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫療意外保險制度奠定堅實的基礎。
醫療責任保險又稱為醫療職業保險、醫療業務責任保險。在歐美一些發達國家，投保醫療責任保險幾乎高達100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫生收入的10％—30％左右。目前美國的醫療責任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫療糾紛發生率僅為7％，其原因是醫生都有醫療責任保險，一旦出現醫療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經濟賠償的責任。醫療責任險屬于行業強制性的、每個醫生必備的常規性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態度，他們認為這是一種履行社會責任的表現，能保障國家醫療系統的順利運轉，維護醫院、醫生、患者三方的合法權益，對于保險公司來說也是一筆優厚的無形資產。
一、我國醫療責任保險開辦的情況
醫療責任保險，在我國由于受到經濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區開辦了地方性的醫療事故責任保險。真正大規模地開展此項業務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內推出了“醫療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫療機構人員的觀點代表醫療界普遍的想法。
1.醫院地位高，敗訴幾率小
在執行舊的《醫療事故處理辦法》的10多年間，醫療機構一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛生行政部門設置的“醫療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫院的專家，鑒定結果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫學的復雜性和專業性使醫患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態。醫生在診療過程中出現了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內掌握醫學專業知識，還要大量搜集有利于自己的證據，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結果、單證材料又都保存在醫院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫院內部有人向患者通風報信。”第三，司法方面也幫了醫療機構不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫療訴訟也不例外。醫院接觸并提供證據就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫療責任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》，對醫療事故的含義、醫療機構的責任、醫療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫療事故鑒定的專家，由醫患雙方在處于中立地位的醫學會主持下從專家庫中隨機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。
2.賠償金額少，風險可自擔
在一起復雜的醫療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫療事故賠償標準是根據國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數字；對于醫院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規公布之前，北京市有179家二級以上醫院，參加醫療責任保險的只有12家；河北省有醫院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫院特別是甲級醫院認為自己的事故率很低，即使發生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫院，其從業人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現。
隨著我國經濟發展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經完全不能滿足解決醫療糾紛的需要，特別是在經濟發達地區。新《條例》中對醫療事故賠償詳細羅列了11項內容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫學界卻掀起了軒然大波。我國的醫療機構多數還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫生掏腰包根本不可能，醫院的經濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫務人員帶來了沉重的精神壓力。醫院、醫生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫方的法規已經開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經普遍覺醒，途徑也越發通暢。
3.風險保障少，保險交費高
根據中國人民保險公司2000年1月實施的《醫療責任保險條款》，在一個保險年度內，醫療事故每人最高賠償10萬元，醫療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據醫院病床數和不同風險崗位的醫務人員數交納。據北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫院負責人介紹，按規定他們醫院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫院才賠了4.8萬元，這就產生了保險是否值當的問題。從保險賠償角度看，醫療機構認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫療事故處理辦法》、新產品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。
隨著新法律法規的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫療事故與糾紛的日趨增多，醫療損害索賠數額的加大，醫療機構對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結了前兩年的保險經營情況并結合了醫療機構、醫務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當的修改，新產品將更加貼近市場需求。大概而論，醫療責任保險的主要內容包括：
被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構均可參加此保險。醫院投保后，其正式在職醫務人員將自動獲得保障。
保險責任：被保險的醫務人員在診療護理工作中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。
責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業責任保險應當保障的范疇的損失。
索賠程序：當發生醫療事故時，患者或其家屬向醫療機構索賠，然后由醫療機構根據保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫療機構和保險公司三方協商確定；（2）由仲裁機構或衛生行政部門裁定、調解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫院和醫生關心的損害賠償金額也根據新《條例》的規定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫療責任保險的積極意義
1.轉嫁執業風險，減輕財務負擔
俗話說“人無完人”，即使是醫術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產科等具有高風險性科室工作的醫護人員。根據美國保險行業的統計，醫院的婦產科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產科醫生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫生一旦發生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據我國《民法通則》119條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養的人必要的生活費等費用。”國務院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規定：“醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。”新《條例》大幅提高了醫療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫療責任保險可以減輕醫院的財務負擔，醫療機構只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫院經營的穩定性和營業秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業務水平
醫生的醫術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當的經驗，才能做到心中有數，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優秀的醫生，不僅在于7年、8年基礎醫學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發事件或急診狀態。在新《條例》出臺之前，醫務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫務界的不少人士表現出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫療事故的發生并不是醫生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。
引進國際通行的醫療責任保險，讓醫生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業，如果醫務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫療安全意識，勇于知難而上、改革創新，提高業務質量，促進醫學技術水平的不斷發展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫生進行治療，早日康復，畢竟醫患雙方的目的是一致的。
3.減少醫患糾紛，增強公眾形象
醫療糾紛已經成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫療糾紛的大量涌現，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫學院附一醫院的血液病專家王萬林，被他親手醫治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫患矛盾在醫院里一直存在，但演變為殺人事件，是醫生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫患糾紛和保護醫生生命安全敲響了警鐘。
據國外的保險同行介紹，他們的醫生和患者也會有摩擦，但情節很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業已經很完善，醫院買醫療機構責任保險，醫生買醫務人員職業責任保險，患者買醫療、住院意外事故保險。一旦出現問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當前國內醫療機構的負擔很重，既要保障自身的生存發展，又要努力提供優質服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫院正常的工作秩序，妨礙了醫療衛生事業的健康發展，甚至危及到社會的安定團結。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫院組成一個事故鑒定小組，一旦發生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫患雙方的協調工作，幫助找到一個既讓保戶（醫院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫院、醫生的聲譽，因為作為專業技術人員，他們極其忌諱與職業訴訟聯系在一起；二是漫長的訴訟程序對于任何一方都會造成身心疲憊，而最后的結果可能是兩敗俱傷。只有讓醫院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫院管理、鉆研技術、提高質量上去。由此為醫院帶來的經濟效益和社會效益是顯而易見的。醫院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫生的工作態度也由消極轉為積極，患者情緒也由抵觸變為合作，這種良性循環，才是醫、患、保共同追求的目標。
1.堅持質真全三原則開展管理工作
所謂質真全就是質量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先,質量控制是指相關的檔案管理部門要對成為醫療檔案相應的文件在規格、內容設計等方面提出相應的要求、標準,一定要運用科學管理方法,將大量的信息資料予以全面性的系統收集、整理、登記與編制,從而有效地控制醫療檔案的質量。檔案管理的真實性控制是指我們在進行管理過程中一定要注重真實性的控制,尤其是構建相關的歸檔制度和質量檢查制度,從而實現醫療檔案的有效監督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應將醫療文件的鑒定、整理、歸檔及醫療檔案的各環節中的業務進行統一設計,統一資源的配置,并成立相應的監控小組以實現整體優化的管理目標。
2.找準切入口逐一優化檔案的管理
2.1以對檔案管理內容的明確為切入口
在《社會保險業務檔案管理規定》當中有明確指出:社會保險經辦機構辦理社會保險業務過程中形成的記錄、證據、依據,按照《社會保險業務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔,確保歸檔材料的完整、安全,不得偽造、篡改。對于進入醫療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類,其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業務的檔案在管理過程中都是具體依據國家所頒布的《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執行。因此,一名從事醫療檔案管理的從業人員,要想提高自身的業務水平及服務水平,就必須要明確自己所從事行業的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇,工作內容,才能更為有效地提高社會服務水平。
2.2從醫療檔案前期的文書處理著手
從醫療檔案管理的角度來看,檔案工作的規范化、標準化是實現有效檔案管理的重要前提。要使檔案規范、標準,必須先解決好公文制發。而完成這一環節,做好前期的文書處理是重中之重,也是檔案管理工作規范化、標準化實現的重要基礎。醫療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄,是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據。“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫療檔案管理的核心目標,也是反映社會保險事業不斷發展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量,也將制約日后檔案工作的規范化、標準化。因此,我們在公文制發中必須要注意解決好規范化、標準化問題,以提高檔案實體質量,為檔案工作實施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意,其中幅面的尺寸規格上就要求統一化,這樣做的好處便于裝訂。另外,文書的標題是否是準確的,主送單位與抄送單位是否準確齊全與否,還有落款是否與公文一致,簽發的手續有無。以上所提到的種種都是提高醫療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。
2.3從醫療檔案管理信息化發展著手
案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規范化、標準化的推進。實踐證明,案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統性,都將影響我們醫療檔案管理工作有效性的提高。隨著,互聯網信息時代的到來,各行各業都試圖利用這種新技術推動自身的發展。醫療檔案管理工作也同樣如此,未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前,越來越多的案例已經證明傳統意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端,例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反,實施信息化的檔案管理之后,我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身,而不在充當打字員與保管員的角色了。
3.高速高效推進我國醫療體制改革
醫療體制改革對于醫療保險檔案管理工作的影響是重大的,改革結果將促進檔案管理的規范化、科學化。為此,國家相關主管部門應該更加注重我國醫療體制改革的高速與高效發展。本文認為推動我國醫療體制改革要采用“統一設計,統一協調;立足國情,多元并存”的原則。具體之就是說,在醫療機構上要統一設計、統一協調,而不是任意發展,造成一定地域內的惡性競爭,最終導致參保人員的利益受損。立足國情,多元并存主要是指推薦我國的醫療體制改革必須要正視國情,要立足于國家內容的實際情況,要允許不同體制下的醫療機構存在,允許進行良性的競爭。
社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。
（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。
三、醫療保險中道德風險分析醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮。患者對醫療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。
（二）醫療服務提供者的道德風險在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]
（三）醫療衛生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]
2、衛生資源配置不合理我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]
注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》
數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）。基本醫療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。
數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總
4、醫療制度不完善具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現象。
3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。
（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。
（三）改革現行的醫療衛生體制現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。
六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。
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