發(fā)布時間：2023-03-02 15:05:36
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的腫瘤臨床論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標(biāo)本18例。
1.2方法重新復(fù)習(xí)18例PTs的所有臨床病理資料,標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質(zhì)中度增生,細(xì)胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質(zhì)分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質(zhì)中度增生,富于細(xì)胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質(zhì)明顯過度生長,細(xì)胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結(jié)果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于右側(cè)9例,左側(cè)9例。自發(fā)現(xiàn)到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內(nèi)迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發(fā)病例,5例同時伴纖維腺瘤,術(shù)中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術(shù),交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除術(shù)。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結(jié)節(jié)狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區(qū)域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構(gòu)成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質(zhì)成分?jǐn)D壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質(zhì)為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細(xì)胞,常增生呈葉狀突入管腔內(nèi),梭形細(xì)胞核形態(tài)較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質(zhì)細(xì)胞中等豐富,分布不一致,細(xì)胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預(yù)后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術(shù)后隨訪,有3例復(fù)發(fā),于外院行擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后仍診斷為良性,目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術(shù)后2個月復(fù)發(fā),去上海長海醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另1例35歲女性,擴(kuò)大切除術(shù)后至今6個月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
3討論
乳腺PTs以往認(rèn)為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強(qiáng),早期發(fā)現(xiàn)并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報道可能與種族、年齡、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳及內(nèi)分泌變化等因素有關(guān),在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區(qū)域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態(tài)對本病的發(fā)生發(fā)展有肯定影響,還有待于進(jìn)一步研究。
3.1臨床病理學(xué)特點PTs好發(fā)于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發(fā)生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內(nèi)迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應(yīng)用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結(jié)節(jié)狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細(xì)胞的間質(zhì)組成,被覆雙層上皮,腺腔擴(kuò)大,少數(shù)情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質(zhì)細(xì)胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質(zhì)較后者更富于細(xì)胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質(zhì),通常為纖維肉瘤改變,亦可表現(xiàn)為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細(xì)胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質(zhì)細(xì)胞豐富,形成上皮裂隙應(yīng)與PTs鑒別,細(xì)胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結(jié)構(gòu),缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)伴梭形細(xì)胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細(xì)胞之間的過渡,無葉狀結(jié)構(gòu)特點,梭形細(xì)胞對上皮性標(biāo)志物陽性表達(dá)。(4)低度惡性導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤:其特征是導(dǎo)管周梭形細(xì)胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結(jié)構(gòu),無異源性間葉成分。(5)原發(fā)于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細(xì)胞及腺上皮,如果發(fā)現(xiàn)乳腺肉瘤,應(yīng)廣泛取材,多切片,仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)是否有殘存的上皮結(jié)構(gòu),兩者鏡下鑒別依據(jù)是看到殘存的乳腺導(dǎo)管成分。
1.1一般資料
本次研究中隨機(jī)選取本院2010年1月~2013年12月收治的妊娠合并婦科腫瘤患者46例,年齡23~35歲,其中1例為經(jīng)產(chǎn)婦,45例為初產(chǎn)婦,14例患者為妊娠合并卵巢腫瘤,其他32例患者為妊娠合并子宮肌瘤。
1.2方法
通過對患者的臨床資料予以回顧分析,對患者的合并婦科腫瘤的類型、診斷方式、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及臨床處理措施予以總結(jié)分析,從而得出妊娠合并婦科腫瘤的有效處理措施。
2結(jié)果
本次研究中患者的妊娠合并婦科腫瘤的腫瘤類型為卵巢腫瘤與子宮肌瘤。14例患者為妊娠合并卵巢腫瘤,其中3例患者為漿液性囊腺瘤,3例患者為黏液性囊腺瘤,8例患者為良性畸胎瘤；32例妊娠合并子宮肌瘤的患者中,19例患者為壁間型肌瘤,13例患者為漿膜下肌瘤。對患者的診斷方式予以分析,其中24例患者是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn),22例患者是孕期通過B超檢查發(fā)現(xiàn)?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生率為47.83%,22例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,其中,6例產(chǎn)后出血,5例胎膜早破,3例先兆流產(chǎn),活躍期停滯與早產(chǎn)各2例,瘤體破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫、胎位異常各1例。在患者的臨床處理過程中有32例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了子宮肌瘤挖除術(shù),患者的子宮成功保留；有12例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了卵巢腫瘤剝除術(shù)；有1例患者在妊娠32周時出現(xiàn)了卵巢腫瘤體破裂處的急腹癥,在對患者實施卵巢腫瘤及患側(cè)附件的切除術(shù)之后,在手術(shù)周實施了保胎治療,并在患者妊娠35周時為患者開展了剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,胎兒成功娩出后為患者開展盆腔淋巴清除術(shù)、闌尾切除及子宮全切加大網(wǎng)膜等方面的治療,并在手術(shù)之后為患者開展定期的化療；另外1例患者在實施剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤,通過快速冰凍病例切片診斷患者為畸胎瘤上皮腺癌Ⅰa期,為患者開展了腫瘤及患側(cè)附件的切除。
3討論
對于孕產(chǎn)婦來說,妊娠合并婦科腫瘤是其高危因素,孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,對孕婦的妊娠產(chǎn)生較大的影響,主要表現(xiàn)為：①瘤體的破裂,隨著患者妊娠子宮的增大,對于卵巢腫瘤會產(chǎn)生一定的壓迫作用,特別是在分娩、排便、彎腰等一些腹壓突然增大的情況下,很容易導(dǎo)致瘤體的破裂,引發(fā)出血現(xiàn)象；②難產(chǎn),對于嵌頓于盆腔中的卵巢腫瘤來說,對于胎先露的下降具有一定的阻礙作用,很容易引起梗阻性難產(chǎn)；③早產(chǎn)或者是流產(chǎn),對于一些比較大的卵巢瘤來將,會對子宮的正常增長產(chǎn)生一定的阻礙作用,容易引起患者早產(chǎn)或者流產(chǎn),對于惡性的卵巢腫瘤,需要在實施治療性手術(shù)的同時終止患者的妊娠,這也會導(dǎo)致患者的早產(chǎn)或者流產(chǎn)；④卵巢腫瘤的扭轉(zhuǎn),隨著患者的妊娠的發(fā)展,子宮的增大會將卵巢推入到腹腔中,會導(dǎo)致卵巢腫瘤的活動范圍增大從而引發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。在臨床診治的過程中如果妊娠合并婦科腫瘤患者沒有明顯的臨床癥狀,很難被發(fā)現(xiàn),但是如果在患者的孕早期為患者開展盆腔檢查診斷,并為患者開展B超檢查,能夠有效提升檢出率與診斷準(zhǔn)確率,為了有效降低患者的漏診率,積極為患者開展孕早期的B超檢查是非常必要的。臨床上妊娠合并婦科腫瘤患者的各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高,積極采取各種防治措施是非常必要的,對于妊娠期的婦科腫瘤患者,如果沒有表現(xiàn)出相關(guān)的臨床癥狀,通常不需要實施特殊處理,但是如果患者的中晚期肌瘤出現(xiàn)了紅色變性,并伴隨有腹痛癥狀,則需要積極為其開展相關(guān)的保守治療,對于分娩期的患者應(yīng)該將剖宮產(chǎn)指征放寬。本次研究中,妊娠合并婦科腫瘤患者的臨床處理過程中,32例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了子宮肌瘤挖除術(shù),患者的子宮成功保留；12例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了卵巢腫瘤剝除術(shù)；1例患者在妊娠32周時出現(xiàn)了卵巢腫瘤體破裂處的急腹癥,在對患者實施卵巢腫瘤及患側(cè)附件的切除術(shù)之后,在手術(shù)周實施了保胎治療,并在患者妊娠35周時為患者開展了剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,胎兒成功娩出后為患者開展盆腔淋巴清除術(shù)、闌尾切除及子宮全切加大網(wǎng)膜等方面的治療,并在手術(shù)之后為患者開展定期的化療；另外1例患者在實施剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤,通過快速冰凍病例切片診斷患者為畸胎瘤上皮腺癌Ⅰa期,為患者開展了腫瘤及患側(cè)附件的切除。
4總結(jié)
1.1一般資料
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。
1.2手術(shù)方法
氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。
2、結(jié)果
全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
1992年Gagner首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)[J]，許多文獻(xiàn)都顯示了腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)癥是比較廣泛的，它包括了原發(fā)性的醛固酮增多癥狀，沒有功能的皮脂腺瘤，嗜鉻細(xì)胞樣的瘤，腎上腺囊腫，小于6cm的腎上腺偶爾發(fā)生腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷的提升，術(shù)中所用的器械也在不斷的改變光和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術(shù)提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式的手術(shù)，Smith甚至將其列為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。一般認(rèn)為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù)，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術(shù)中不易處理并且出血過多，在手術(shù)中的操作比較困難，然而，Hobart等人[4]卻是這么認(rèn)為的，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對限制。在我國也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤＞6cm是用哪個腹腔鏡切除術(shù)的治療報道[5]。對于組3例直徑在6-8cm之間腎上腺腫瘤在實行了后腹腔鏡手術(shù)均的成功。對于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進(jìn)行治療，就要根據(jù)其包膜是否完整、與下腔靜脈的關(guān)系以及執(zhí)刀者的經(jīng)驗進(jìn)行綜合的考慮。
1對象與方法
1.1研究對象
選取2013年3月～2014年3月期間在我科實習(xí)的本校學(xué)生120人，120名學(xué)生在校期間文化基礎(chǔ)課程水平相當(dāng)。
1.2實施步驟
美國統(tǒng)計質(zhì)量專家戴明提出：PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理過程定義為4個階段，即第一階段P（plan）計劃階段，第二階段D（do）實施階段，第三階段C（check）檢查階段，第四階段A（action）處理階段[3]。計劃階段包括根據(jù)現(xiàn)實存在的問題以及影響因素制定包括方針和目標(biāo)的相應(yīng)措施；執(zhí)行就是對已經(jīng)制定的計劃進(jìn)行具體的操作，同時解決執(zhí)行過程中可能存在的問題，保證執(zhí)行過程的順利進(jìn)行；檢查就是根據(jù)當(dāng)初制定的計劃方案，經(jīng)歷執(zhí)行階段后，檢查執(zhí)行效果；處置階段就是總結(jié)成功的經(jīng)驗，當(dāng)然更重要的是看到存在的問題，提出進(jìn)一步的解決方案，對遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA方案去解決，從而實現(xiàn)良性循環(huán)[4]。具體為：P-教學(xué)計劃階段，D-教學(xué)實施階段，C-教學(xué)檢查階段，A-處理階段。我科于2013年3月開始在臨床實習(xí)教學(xué)中引入PDCA循環(huán)，經(jīng)過一年的實踐操作，2014年開始全面推廣應(yīng)用到教學(xué)中。
1.2.1P（plan）：教學(xué)計劃階段臨床實踐和教學(xué)涉及到學(xué)生和帶教老師雙方面的配合，必須有良好的互動和溝通才可以達(dá)到好的實習(xí)效果，但又要遵守醫(yī)院的規(guī)章、制度。帶教老師必須制定本次實習(xí)帶教的方案、方法、目標(biāo)及最終的考核指標(biāo)，同時要求實習(xí)學(xué)生提前熟悉進(jìn)入相關(guān)科室工作的程序，熟悉科室的環(huán)境，熟悉本科室實習(xí)的相關(guān)理論知識，具體包括以下幾個方面：①創(chuàng)建實習(xí)管理小組我院設(shè)有教學(xué)科，下有教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由教學(xué)院長擔(dān)任，包括制定教學(xué)計劃、過程質(zhì)量監(jiān)控、總結(jié)匯報等，統(tǒng)管實習(xí)學(xué)生臨床實習(xí)事宜。在實習(xí)學(xué)生中設(shè)學(xué)生會，由學(xué)生會主席組織成立實習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括實習(xí)部部長、秘書、干事，做為教師和學(xué)生之間的橋梁，傳達(dá)醫(yī)院和學(xué)生之間的信息，分工明確，各司其職。②擬訂教學(xué)計劃每年年初制定教學(xué)計劃，召開教學(xué)相關(guān)會議，會議參加人員要有各個實習(xí)科室的帶教老師代表、實習(xí)生代表，大家各抒己見，暢所欲言地提出對實習(xí)工作的要求、意見、建議，補(bǔ)充相關(guān)臨床實踐教學(xué)管理制度。擬定本學(xué)年教學(xué)計劃，包括目標(biāo)、整改措施、教學(xué)進(jìn)度安排、教學(xué)督導(dǎo)安排等。③加強(qiáng)師資力量的投入我院為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，國家三級甲等醫(yī)院（國家衛(wèi)生部1997）、三級甲等醫(yī)院（陜西省衛(wèi)生廳2010）、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家人事部）、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家藥品食品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局2010），目前床位2000余張，有著高素質(zhì)、高學(xué)歷的人才隊伍，師資力量雄厚，擁有大批博士生、碩士生導(dǎo)師。同時青年教師也均有較強(qiáng)的臨床及理論帶教能力。但是同時也存在部分中青年教師教學(xué)經(jīng)驗不足、教學(xué)工作落實隨意性較大等問題。針對這些情況，我們不定期地舉行帶教教師培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)他們的臨床帶教能力。
1.2.2D-教學(xué)實施階段教學(xué)中教師需要對教授的理論知識較為熟悉，按照教學(xué)大綱備課，并認(rèn)真記錄備課本，教學(xué)過程中不僅要有理論知識，重要的是理論聯(lián)系實際，在這里所講的實際就是每種疾病相對應(yīng)的患者，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維模式，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計疾病案例，結(jié)合講授使帶教老師及時了解本次教學(xué)的實際效果，并根據(jù)反饋的情況及時制定下一步的教學(xué)計劃。①組織學(xué)生崗前培訓(xùn)我院對每一級新生集體組織崗前培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)生中存在的普遍問題，還有剛進(jìn)入臨床中的不適應(yīng)等問題。因為臨床醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)有著顯著區(qū)別，它涉及到倫理問題、法律問題，故安排醫(yī)院醫(yī)療管理人員宣講醫(yī)療法律、法規(guī)常識，安排教學(xué)科人員向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細(xì)說明他們投入臨床工作后應(yīng)該遵守的醫(yī)院規(guī)章制度、科室相應(yīng)的管理制度和安排。②按計劃實施教學(xué)活動崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由教學(xué)科制定詳細(xì)的實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表，隨即按名單安排學(xué)生進(jìn)科，基本以學(xué)生床位比約1∶4的比例分配到各科室。將一組實習(xí)學(xué)生首先交給各個科室的帶教組長，由組長統(tǒng)一安排各個學(xué)生的分配問題。由教學(xué)組長安排主任帶教的全科室教學(xué)查房，本科室實習(xí)相關(guān)知識講座，本科室疑難病例討論，每周進(jìn)行一次英語帶教實習(xí)。
1.2.3C-教學(xué)檢查與核查階段每間隔一個月對臨床實習(xí)教學(xué)工作進(jìn)行檢查與核查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時對存在的問題加以改進(jìn)。具體通過以下幾個方面改進(jìn)：（1）實習(xí)現(xiàn)場提問：教師在實習(xí)過程中讓學(xué)生提出異議，不時地對授課內(nèi)容加以完善，這稱為邊帶教，邊自查；（2）考核：每個實習(xí)科室舉行出科考試，出科考試包括理論考試和實踐操作考試，包括理論考試（占50%）和實踐操作考試（占50%）。（3）問卷調(diào)查：實習(xí)結(jié)束后對實習(xí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，不記名讓實習(xí)學(xué)生為老師投票。具體包括以下兩方面：①建立完善的質(zhì)量監(jiān)控體系我院設(shè)立教學(xué)監(jiān)督教師，成立教學(xué)監(jiān)督小組，小組成員由4～8名我院老專家教授組成。通過對帶教老師的教學(xué)視頻考察帶教，同時組織老專家不定期觀摩他們的教學(xué)活動，臨場給他們提出意見和建議，督導(dǎo)他們現(xiàn)場進(jìn)行改進(jìn)。專門設(shè)有督導(dǎo)記錄本，并有專人詳細(xì)記錄。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深層次的考核具體方法。具體包括教學(xué)督導(dǎo)組考核實習(xí)帶教教師，實習(xí)老師考核學(xué)生，學(xué)生反過來測評帶教老師，充分體現(xiàn)公開、公正的原則。在考核過程中，根據(jù)學(xué)生給老師的打分以及教學(xué)科人員對教師的測評，如果考核未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則取消該教師下一年度的帶教資格，通過這樣的良性循環(huán)，使教學(xué)人員的教學(xué)水平不斷提高。對實習(xí)學(xué)生的考核包括實習(xí)相關(guān)科室的出科理論考核，安排學(xué)生進(jìn)行本科室的相關(guān)操作考核，例如血液科實習(xí)安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理論與實踐考核相結(jié)合得出該實習(xí)學(xué)生的總分。
1.2.4A-實施處理階段定期舉行座談會，探討本階段臨床實習(xí)階段存在的問題，讓學(xué)生、教師雙方面互相評價，對實習(xí)工作提出意見和建議，肯定正面的，同時指出不足，出現(xiàn)的問題反饋給各位老師進(jìn)行處理，便于教學(xué)改進(jìn)，把我們認(rèn)為做的比較好的地方進(jìn)一步發(fā)揚過大，進(jìn)一步分析存在的問題，提出解決問題的辦法，然后在下一步的臨床實踐中再加以應(yīng)用，便于教學(xué)工作的良性循環(huán)。
2結(jié)果
（1）科室實習(xí)生帶教規(guī)范化：結(jié)束以前“分散教學(xué)，各自為政”的局面，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)問題，解決問題。（2）建立臨床實習(xí)生質(zhì)量考核體系。（3）學(xué)生反饋意見：對PDCA教學(xué)方法的引入滿意度較高。
運用單樣本t檢驗分析得出結(jié)果如下：統(tǒng)計120名學(xué)生實習(xí)成績，并以2013年3月～2014年3月在我科實習(xí)的未納入PDCA循環(huán)的120名學(xué)生為對照，平均成績?yōu)椋?0.00±6.25）分。納入PDCA循環(huán)的學(xué)生組平均成績?yōu)椋?4.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成績差異顯著，證明我科在實習(xí)教學(xué)管理中引入PDCA循環(huán)后，教學(xué)質(zhì)量明顯改進(jìn)。
3討論
近年來，我院大規(guī)模擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生，但固有的可利用的臨床資源沒有相應(yīng)的改變，導(dǎo)致學(xué)生在醫(yī)學(xué)實踐過程中出現(xiàn)資源分配利用不合理，進(jìn)而對實習(xí)產(chǎn)生懈怠的情緒，影響實習(xí)效果。具體原因如下：
3.1臨床實習(xí)與考研之間的矛盾
據(jù)報道，目前大約有95%的醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備考研，面對日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，許多學(xué)生進(jìn)入臨床階段后便開始尋找合適的工作機(jī)會，但往往事與愿違，求職的四處碰壁，使得越來越多的學(xué)生轉(zhuǎn)而加入考研的大隊伍中，這勢必與正在進(jìn)行的臨床實踐沖突，一些學(xué)生放棄了臨床實踐，導(dǎo)致臨床實踐教學(xué)質(zhì)量明顯下滑。
3.2對臨床實習(xí)學(xué)習(xí)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識
有些醫(yī)學(xué)生對臨床實習(xí)工作沒有在思想上予以重視，總是將自己置身事外，認(rèn)為自己只是實習(xí)醫(yī)生，缺乏責(zé)任感。大多數(shù)學(xué)生中存在著重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，重視課本知識，輕理論實踐[8]。有些學(xué)生對臨床實習(xí)缺乏興趣，缺乏積極性，只知道啃書本，死記硬背理論知識，只求考試得高分，嚴(yán)重的將理論與實踐脫節(jié)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。另外，學(xué)生從教學(xué)區(qū)來到臨床實習(xí)單位，脫離了學(xué)校環(huán)境，進(jìn)入到醫(yī)院的大環(huán)境，接觸的人較之以前大為增多，就像進(jìn)入了一個復(fù)雜的小社會，缺乏老師的監(jiān)管，有時會產(chǎn)生惰性，不愿意去上班。
3.3帶教老師水平和方法影響實習(xí)質(zhì)量
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式面臨巨大的考驗，這迫使我們的教師不斷地進(jìn)行學(xué)習(xí)，研究更為適合的帶教方法。但目前存在的情況是，帶教老師依舊觀念陳舊，帶教方法老套，調(diào)動不了學(xué)生的積極性。且目前大多數(shù)與實習(xí)醫(yī)生接觸的教師一般為初級職稱，他們理論知識扎實，但帶教經(jīng)驗較少，加之日常繁重醫(yī)療工作使他們疏于對實習(xí)學(xué)生的指導(dǎo)和管理。資料還顯示，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，教師加以積極引導(dǎo)，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，而PDCA循環(huán)正是這種將理論與實際相結(jié)合的方式，有利于高質(zhì)量的實習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)。
論文關(guān)鍵詞：超聲，乳腺，腫瘤
乳腺癌是危害婦女健康的一大殺手，是我國婦女最常見的惡性腫瘤之一。對它的診斷尤其是早期診斷尤顯重要，當(dāng)臨床觸診發(fā)現(xiàn)腫塊時，要進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查。在常用影像學(xué)檢查中有X線鉬靶檢查、超聲檢查以及MRI檢查，而超聲檢查以其無創(chuàng)，簡單，方便，價廉日益成為首選的檢查手段。本文就2003年至2009年在我院進(jìn)行超聲檢查并經(jīng)病理證實的167例乳腺腫瘤進(jìn)行回顧性分析。
資料與方法
本組167例均為我院患者，均為女性，年齡25歲-71歲，平均43.4歲，腫塊大小1.5×1.4cm—3.4×2.9cm，均經(jīng)手術(shù)治療且均有病理結(jié)果。
采用儀器為GE logiq5論文下載，探頭頻率為5-10MHz，患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙乳，部分病人病變靠外側(cè)，則改用側(cè)臥位與仰臥位相結(jié)合，先行縱切及橫切掃查，再以為中心行扇掃，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察其形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲，有無微小鈣化，有無衰減以及縱橫比和腋窩淋巴結(jié)情況，再用彩色多普勒血流成像(CDFI)，觀察腫塊血流信號情況，將腫塊內(nèi)的彩色血流信號按Adler分級[1]，按照血流豐富程度分4級：0級無血流；I級少量血流，可見1～2處點狀血流，管徑<1mm；II級中量血流，有數(shù)條小血管或一條主要血管超過病灶的半徑；III級血流豐富，可見4條以上的血管或交織成網(wǎng)狀。最后應(yīng)用脈沖多普勒(PW)進(jìn)行取樣，判斷血流信號性質(zhì)，測量動脈阻力指數(shù)(RI)。
結(jié)果
本組病例中有乳腺良性腫瘤125例，惡性腫瘤42例，125例良性腫瘤中纖維腺瘤98例，狀導(dǎo)管瘤22例，葉狀瘤5例。42例惡性腫瘤中浸潤性導(dǎo)管癌29例，狀導(dǎo)管癌13例。超聲表現(xiàn)見下表。
167例乳腺腫瘤超聲表現(xiàn)頻數(shù)表
分組
邊界不清晰
形態(tài)不規(guī)則
內(nèi)部回聲不均勻
縱橫比>1
沙粒樣鈣化
后方衰減
血流信號豐富(II-III級)
RI>0.7
良性
41
40
38
23
18
32
20
26
惡性
27
31
28
31
24
25
××縣人民醫(yī)院內(nèi)三科成立于2005年6月，在院黨委、院委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在兄弟科室和社會各界的大力支持下，經(jīng)過兩年多的不斷努力，科室取得了迅猛的發(fā)展，技術(shù)力量不斷增強(qiáng)，腫瘤的綜合治療水平處于市級先進(jìn)行列，其中腫瘤全身熱療系統(tǒng)在整個魯南地區(qū)唯一一臺。年收治病人1000多人，取得了良好的臨床療效和社會效益。科室主任張學(xué)軍多次被縣人事局、衛(wèi)生局授予“全縣優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者”、“全縣衛(wèi)生工作先進(jìn)個人”，內(nèi)三科連續(xù)兩年被授予“先進(jìn)科室”等榮譽稱號。
一、積極創(chuàng)造條件，加快人才儲備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐
科室成立之初就是高起點起步，設(shè)備配置先進(jìn)，配有et－space全身熱療系統(tǒng)；6－mvx線直線加速器、模擬定位機(jī)、全自動多葉準(zhǔn)直器、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等先進(jìn)設(shè)備，從而具備綜合治療腫瘤的較高的手段。科室的發(fā)展，技術(shù)水平的提高，除了先進(jìn)設(shè)備外，還要有高水平的技術(shù)人員隊伍，科室目前有副主任醫(yī)師1名，主任醫(yī)師3名，主管護(hù)師5名，所有醫(yī)師分別先后在山東省腫瘤醫(yī)院、三0一醫(yī)院、西京醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并與上述醫(yī)院專家建立良好的學(xué)術(shù)關(guān)系，為業(yè)務(wù)的進(jìn)一步提高和科室的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。
二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高核心競爭力
知識改變命運，學(xué)習(xí)成就未來?？剖乙每焖俪掷m(xù)的發(fā)展，必須要有不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步的團(tuán)隊，只有人才水平提高了，才能更好的利用先進(jìn)設(shè)備為廣大病患解除痛苦。因此學(xué)習(xí)型團(tuán)隊的建立非常重要。內(nèi)三科很好的做到了這一點。在完成繁重的日常診療工作外，利用業(yè)務(wù)時間進(jìn)一步學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識和相關(guān)專業(yè)的進(jìn)展情況。
科室內(nèi)定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，科內(nèi)每位主要技術(shù)人員均先準(zhǔn)備不同的講課題目，詳細(xì)準(zhǔn)備好講課內(nèi)容，然后在科內(nèi)講課，使科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員共同提高，對疑難危重病人，鼓勵大家查資料，然后科內(nèi)討論，這樣使科內(nèi)人員的技術(shù)基礎(chǔ)比較牢固，解決疑難危重病人的能力得到了進(jìn)一步提高。同時加強(qiáng)對年輕醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培養(yǎng)，高年資、業(yè)務(wù)強(qiáng)的醫(yī)師一對一幫教年輕醫(yī)師，使他們的整體業(yè)務(wù)水平得到了快速的提高。科室內(nèi)每一位醫(yī)生包括年輕醫(yī)生一對一帶教實習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生，一方面促進(jìn)他（她）們進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，另一方面提高了大家的教學(xué)能力。在做好本職工作的前提下，鼓勵大家不斷總結(jié)經(jīng)驗，撰寫醫(yī)學(xué)論文，兩年來發(fā)表學(xué)術(shù)論文9篇，從而推動大家的科研意識。通過不斷的學(xué)習(xí)，科室的整體水平不斷提高，綜合治療水平處于市級先進(jìn)行列，收治病人不斷增多，年收治各類腫瘤患者1000余人次，使病人足不出縣就得到高水平的診治和服務(wù)，特別是腫瘤全身熱療在我市是率先也是唯一開展的腫瘤治療方法，截至目前共治療62例腫瘤病人，取得了良好的臨床療效和社會效益，為廣大腫瘤患者提高了另一種治療希望，得到了醫(yī)院和社會各界的廣泛贊揚。
三、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)學(xué)科迅猛發(fā)展
科室主要技術(shù)人員先后在省、國家級著名醫(yī)院進(jìn)修，因此與上級醫(yī)院的專家教授建立了良好的師生關(guān)系和學(xué)術(shù)聯(lián)系，不定期邀請山東省腫瘤醫(yī)院、齊魯醫(yī)院腫瘤中心及北京三0一醫(yī)院的專家來該科教學(xué)、查房，使他們能夠緊跟腫瘤專業(yè)的最新學(xué)術(shù)動態(tài)和發(fā)展，進(jìn)一步了解上級醫(yī)院的治療水平，使我們的診治水平也有了進(jìn)一步提高。
6月8日—9日，由中華放射學(xué)會熱療專業(yè)委員會主辦，北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院等承辦的第十屆全國腫瘤熱療學(xué)術(shù)會議在北京腫瘤醫(yī)院召開，我院內(nèi)三科作為全國縣級醫(yī)院的唯一代表受邀出席，會上，科室劉新華護(hù)士長的學(xué)術(shù)論文《晚期腫瘤熱療患者全身熱療中臨床護(hù)理的重要性—附53例報告》一文，作為本次會議的重點材料進(jìn)行交流、研討，受到與會人員和專家的高度稱贊。
1 序論
最近胃癌發(fā)病率在歐美地區(qū)逐漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據(jù)統(tǒng)計大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發(fā),35歲以下年輕人群中只有3%~5%發(fā)病率[1,7,16]。關(guān)于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現(xiàn)及預(yù)后有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術(shù)后預(yù)后不良等報告[18,19]。也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20]。本論文是對韓國朝鮮大學(xué)醫(yī)院外科手術(shù)的35歲以下年輕人群胃癌患者分析了臨床病理特點及預(yù)后。
2 對象及方法
研究對象是從1996年1月至2002年6月在韓國朝鮮大學(xué)醫(yī)院外科手術(shù)并追蹤觀察的35歲以下年輕人群胃癌患者22名。臨床病理特點是分析年齡、性別、臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、手術(shù)方式、腫瘤分化度及病理組織學(xué)分類、周圍組織浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、肉眼觀察、顯微鏡觀察、UICC病期分類(2002年第6版)各病期的生存率。追蹤觀察通過病志復(fù)審、電話等方式進(jìn)行。
3 結(jié)果
3.1 發(fā)生率 觀察期間胃癌患者566例當(dāng)中有35歲以下胃癌患者22例占3.88%,其中30歲以上16例占72.7%,男13例、女9例,男女比率1.44:1,有家族使者3例占13.6%。
3.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)是上腹部疼痛16例(72.7%)、餐后腹部脹滿感13例(59%)、消化不良12例(54.5%),也有惡心、嘔吐、納差等癥狀。發(fā)病時間上發(fā)現(xiàn)有1~3個月5例、3~6個月11例、6~12個月5例、1年以上1例。
3.3 發(fā)病部位及大小肉眼觀察 胃下部18例(81.8%)最多,其次胃體部3例(13.6%),胃上部沒有,全胃有1例。腫瘤大小約直徑
根據(jù)Borrmann,s分類進(jìn)展期胃癌里Borrmann,sⅢ型6例最多,Borrmann,sⅡ型及Ⅳ型各有1例,Borrmann,sⅠ型沒有。早期胃癌里Ⅱb5例最多,Ⅱa1例,Ⅱc3例,Mixed2例。
3.4 顯微鏡所見 組織學(xué)上見低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌各有10例,中分化腺癌也有2例。
Lauren分類上有彌漫型11例,腸型1例,混合型2例,不明確型8例。
3.5 周圍組織轉(zhuǎn)移 術(shù)中肉眼所見及術(shù)后病檢可見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有12例最多,結(jié)腸轉(zhuǎn)移3例,胰腺轉(zhuǎn)移2例,腹膜轉(zhuǎn)移2例。
3.6 手術(shù)方法及生存率 22例中19例(86.4%)可以行D2胃癌根治術(shù)。
腫瘤侵犯胃體程度T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%。
術(shù)后根據(jù)UICC TNM System生存率來看StageⅠ5年生存率13例(100%),StageⅡ 5年生存率2例(66.7%),StageⅢ 5年生存率1例(33.3%),StageⅣ 術(shù)后1年內(nèi)均死亡。
4 分析
最近胃癌發(fā)病率在歐美地區(qū)漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據(jù)統(tǒng)計大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發(fā),35歲以下年輕人群中只有3%~5%發(fā)病率[1,7,12,16]。關(guān)于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現(xiàn)及預(yù)后現(xiàn)在仍有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術(shù)后預(yù)后不良等學(xué)說[18,19];也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20]。本論文中早期胃癌占11例(50.0%)較其他年齡段基本沒有差異。認(rèn)為是最近胃鏡及病檢普及化的結(jié)果,早期胃癌的診斷率提高。
目前有全部胃癌當(dāng)中男性好發(fā),但年輕人胃癌當(dāng)中男女比率相當(dāng)或女性好發(fā)等報告[16,17],本論文中男:女比率1.44:1,也是男性好發(fā)。年齡分布來看,30~35歲最多,最年少者為23歲女性。
有報道年輕人胃癌當(dāng)中低分化癌,印戒細(xì)胞癌等惡性度高的[5,10,13,16,20]病理特點;Lauren3)分類中彌漫型多、上部胃癌多。本論文中低分化腺癌及印戒細(xì)胞癌各有10例(45.5%)高,彌漫型11例(50.0%),不明確型8例(36.5%)。胃癌發(fā)病部位來看,下部胃癌18例(81.8%)最高,上部胃癌沒有。
腫瘤大小來看,2 cm以下13例(59.0%),2~5 cm6例(27.3%)較其他年齡段基本沒有差異。本論文中2 cm以下胃癌的5年生存率是92.3%。
全部早期胃癌當(dāng)中,有報道認(rèn)為Ⅱc型最多,但本論文中Ⅱb型5例(45.5%)最多,Ⅱc型3例(27.3%)。據(jù)Borrmann,s分類及肉眼觀察可見Borrmann,sⅢ型最多4),本論文中也是Borrmann,sⅢ型6例(75.0%)最多。
年輕人胃癌的轉(zhuǎn)移還是周圍組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多,結(jié)腸、胰腺、腹膜轉(zhuǎn)移各有3例(13.5%)、2例(9.0%)、2例(9.0%)。多數(shù)文獻(xiàn)報道只有胃癌根治術(shù)是提高生存率的唯一手段,本論文中所行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的比率是86.4%較其他年齡段基本沒有差異。
根據(jù)胃癌患者的胃壁浸潤程度分析5年生存率,T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%?？芍副诮櫳疃仁桥卸ㄎ赴╊A(yù)后非常重要的因素。本論文中早期胃癌(T1)的5年生存率是100%。
目前有年輕人群胃癌里分化低的惡性組織型多、早期診斷晚,StageⅢ、Ⅳ胃癌多,術(shù)后預(yù)后不良的報道[18,19],也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20],反之年輕人群胃癌若能行根治術(shù)的話較老年人群預(yù)后好[15]。本論文中StageⅢ、Ⅳ胃癌各有6例(27.3%)較以前的報告少。根治術(shù)19例(86.4%),較其他年齡段沒有差異。StageⅠ5年生存率100%,StageⅡ 5年生存率66.7%,StageⅢ 5年生存率33.3%,StageⅣ 術(shù)后1年內(nèi)均死亡。本論文中年輕人群StageⅠ胃癌5年生存率較其他年齡段胃癌高。
5 結(jié)論
35歲以下年輕人群胃癌患者在組織病理學(xué)上低分化型、印戒細(xì)胞癌較老年人群胃癌多。本論文中35歲以下年輕人群早期胃癌的5年生存率是100%,較老年人群胃癌的生存率高;進(jìn)展期胃癌較其他年齡段的5年生存率低,但因為患者少,有待將來進(jìn)一步研究分析。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Bloss RS,Miller TA.Carcinoma of the stomach in the young adult.Surg Gyn Obst,1980:150-883.
[2] Devesa SS,Silverman DT.Cancer incidence and mortality trends in the United States.J Natl Cancer Inst,1978,60,545.
[3] Lauren P.The two histological main type gastric carcinoma:Diffuse and so-called intestinal type carcinoma.Acta pathol M icrobiol Scand,1965,64,31.
[4] Maesan Seong.The comparative analysis of the gastric cancer between the old and young aged patients.Surgical Diagnosis and Treatment,1982,24,957.
[5] Lim CH,Yun YK,Whang LW.A pathological comparison of gastric carcinoma between young and old age group.JKSS,1986,30,324.
[6] Shin HR,Jung KW,Won YJ,et al.139 KCCR-affiliated hospitals.2002 annual report of the Korea Central Cancer Registry:Based on registered data from 139 hospitals.Cancer Research and Treatment,2004,36:103-9.
[7] Maehara Y,Sakaguchi Y,Moriguchi S.Signet ring cell carcinoma of the stomach.Cancer,1992,69:1645-50.
[8] Medina-Franco H,Heslin MJ,Corte-Gonalez R.Clinicopathological characteristics in young and elderly patients,A comparative study.Ann Surg Oncol,2000,7:515-519.
[9] Mori M,Sugumachi K,Ohiwa T,et al.Early gastric carcinoma in Japanese Patients under 30 years of age Br J Surg.1985,72:289-291.
[10] Kim DY,Ryu SY,Kim yj,et al.Clinicopathological characteristics of gastric carcinoma in young patients.Arch Surg,2003,388:245-249.
[11] Union International Contre la Cancrum.UICC TNM Classification of M alignant Tumors.6th ed.New York,Wilwy-Liss,2002.
[12] Lira PMA,Rairez A,Lisker R.Familial gastric cancer.Rev Invest Clin Mex,1987,39:359-362.
[13] Jonathan BK,Martin SK,Murray FB:Gastric cancer in young patients,Demographic,clinicopathological,and prognostic factors in 92 patients.Ann Surg Oncol,2000,7:346-351.
[14] Kokkola A,Sipponen P.Gastric carcinoma in young adults.Hepatogastroenterology,2001,48:1552-1555.
[15] Nakamura T,Yao T,Niho Y,et al.A clinicopathological study in young patients with gastric carcinoma.J Surg Oncol,1999,71:214-219.
[16] Lee JH,Hyung WJ,Noh SH,et al.A comparison of cancer related survival rate in extreme aged gastric cancer patients.J Korean Surg Soc,2000,59:609-620.
[17] Jun KH,Im MG,Won YS,et al.A clinicopathological analysis of gastric cancer in young patients.J Korean Surg Soc,2005,69:217-223.
[18] Matley PJ,Dent DM,Madden MV,et al.Gastric carcinoma in young adults.Ann Surg,1988,208,593-596.
論文關(guān)鍵詞：閉式胸膜活檢，斜鉤法，滲出性胸腔積液，診斷
胸膜活檢術(shù)是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結(jié)核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對此進(jìn)行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經(jīng)胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標(biāo)記物、PPD試驗等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)10例，左側(cè)8例，術(shù)前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正?；虿怀^正常值的2倍，20例均術(shù)前B超進(jìn)行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標(biāo)本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎(chǔ)上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時可獲取較大的組織標(biāo)本醫(yī)學(xué)檢驗論文，取材成功率高又因為前端為鈍頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點沿肋骨上緣由皮膚進(jìn)針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進(jìn)針，至有落空感后再進(jìn)針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內(nèi)有胸水流出。針對少數(shù)無胸水流出，但可聞及氣體進(jìn)入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進(jìn)入，于外套管內(nèi)插入活檢針，于穿刺口3、6、9點位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O?！?0。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點位重復(fù)鉤取1～3次。
2 結(jié)果
送檢42份病理標(biāo)本，成功獲取胸膜標(biāo)本40份，余2份標(biāo)本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標(biāo)本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標(biāo)本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結(jié)核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉(zhuǎn)移性低分化癌3份(40)。并發(fā)癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10％，均未經(jīng)特殊處理自愈論文開題報告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復(fù)雜，可見于一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結(jié)核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移多見。通過胸腔積液的常規(guī)及生化檢查，對滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結(jié)核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標(biāo)受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對此兩種疾病有很好的診斷價值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內(nèi)文摘報道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協(xié)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質(zhì)，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫(yī)學(xué)檢驗論文，在我國主要是針對結(jié)核性和惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結(jié)核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻(xiàn)報道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結(jié)核性胸腔積液為46.2％。本組資料數(shù)據(jù)顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結(jié)核性胸腔積液陽性率也達(dá)45％，本組資料獲取標(biāo)本總的陽性率接近和好于部分文獻(xiàn)報道的結(jié)果。對經(jīng)常規(guī)檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結(jié)果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學(xué)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性積液者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號可影響取材的準(zhǔn)確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結(jié)果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數(shù)均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術(shù)熟練程度及病理科醫(yī)師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]?？傊?，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價值，尤其對于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
【參考文獻(xiàn)】[1]
[1]朱元玨，陳文彬．呼吸病學(xué)EM]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：487-489，I279-1282．
[2]Sokolowski JW，Burgher Lw ，Jones FL，et a1．Guidelines for thoracentesis andneedle biopsy of the pleural[J]．Am Rev RespirDis，1989，140(1)：257-258．
[3]解鄭良，劉躍建，黃紀(jì)貴．胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的臨床價值[J]．華西醫(yī)學(xué)，2008，23(1)；40．
[4]韓力群，李玉芳，厲為良，等．B超下胸膜活檢術(shù)在胸腔積液病因診斷中的價值[J]．臨床肺科雜志，2006，11(5)：603-604．
[5]賈沖林．徐翠容．龔自力．60例胸膜活檢對不明原因胸腔積液的診斷價值[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005．20(1)：42．
[6]wilsher ML．VealeAG，Medical thoracoscopy in the diagnosisof unexplained pleural effusion[J]．Respirologr，1998，3(2)：77-80．
[7]張敦華，胡福定．實用胸膜疾病學(xué)[M]．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：68-71．
[8]周長友．老年胸腔積液73例的病因探討[J]．臨床誤診誤治，2006，19(8)：30—31．
