發布時間：2022-12-27 04:45:35
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1994年初，中國加大了外匯管理體制改革的力度，實施了“銀行結售匯制、匯率并軌、建立銀行間外匯交易市場”等一系列重大改革舉措，并于1996年11月取得階段性改革成果――順利實現了人民幣經常項目可兌換，與國際貨幣基金組織協定第八條款基本吻合，受到了國際貨幣基金組織的高度評價。近幾年，中國外匯管理體制又進行了新的改革，制訂和出臺了一系列新的舉措，為中國經濟發展和對外開放作出了巨大貢獻。
一、近幾年中國外匯管理體制改革的主要做法
1.確立了對資本項目進行管理的新方針
1996年11月實現了人民幣經常項目可兌換后，中國外匯管理原則及其內容相應發生了重大變化，即由可兌換前的側重于外匯收支范圍的嚴格審批轉為對交易真實性進行審核，外匯管理的方式由事前管理、直接審批改為事后監督、間接管理的模式。這就是說，凡是經常項目下的交易，只要單證齊全、真實可靠，就可以不受限制地對外支付貨款及運、保、傭費用。按照國際常規和改革順序，一國實現經常項目可兌換后，應繼續進行資本項目可兌換的改革。不過，中國并沒有急于求成。鑒于中國仍然是發展中國家的國情以及20世紀80年代以來拉美等發展中國家脫離實際，過快開放資本項目造成外匯流失、頻繁發生金融危機的事實，中國審時度勢，適時提出對資本項目進行管理的新方針，并在1997年1月14日新的修訂后的《中華人民共和國外匯管理條例》中進行了明確規定：“國家對經常性國際支付和轉移不予限制，……對資本項目外匯進行管理。”在市場機制不健全、外匯資源相對稀缺的條件下，中國作出對資本項目進行管理的決定，無疑是正確的和及時的。隨即而來的亞洲金融危機證實了這一點。
2.構建寬松的外匯環境
中國外匯管理體制改革的一個基本出發點是為中、外資企業及個人創造一個良好的外匯環境，促進國民經濟的正常發展和對外開放的順利進行。本著這一原則，近幾年中國外匯管理當局努力抓了這樣幾項改革：一是于1997年1月1日起，開始進行遠期銀行結售匯試點，為企業提供規避匯率風險、降低交易成本的保值手段；同年10月15日，允許符合一定條件的中資企業開立外匯帳戶，保留一定限額經常項目外匯收入。二是增加外匯管理的透明度、公開性。1999年5月28日，中國外匯管理當局開通了國際互聯網網站，內容包括全部現行外匯管理法規、業務操作指南等。三是各地外匯管理部門努力提高服務水平，不斷探索，開辦了“紅色通道”、“首問負責制”、“免費咨詢電話”等新的服務項目，為中、外資企業和個人提供優質服務。四是在個人因私用匯方面，也在真實性需求的基礎上逐步向便捷寬松的方向發展。1994年個人出境旅游只能換購60美元，1996年提高到1000美元，1997年再次提高到2000美元。五是于2001年初允許中國境內居民從事B股投資，為國內持有外匯的居民提供了新的投資渠道。
3.完善外匯市場建設
1994年4月4日，設在上海的全國統一的外匯市場――中國外匯交易中心正式運行，從此中國外匯市場由帶有計劃經濟色彩的外匯調劑市場發展到符合市場經濟要求的銀行間外匯市場的新階段。中國外匯交易中心以衛星和地面通訊網絡為媒體，通過計算機網絡形成覆蓋全國37個分中心的外匯交易聯網系統。各交易中心主體是銀行，各銀行的交易員每天通過網絡進行結售匯頭寸交易，為銀行提供交易、清算服務，保證結售匯制度下外匯資金在全國范圍內的合理流動。為了進一步完善外匯市場建設，1996年12月2日，中國頒布了《銀行間外匯市場管理暫行規定》，就銀行間外匯市場組織機構、會員管理和交易行為等作出規定。1997年2月12日，中國又決定中國外匯交易中心與全國銀行間同業拆借中心為一套機構、兩塊牌子。1998年12月1日，中國外匯管理當局宣布取消外匯調劑業務，并相應關閉各地外匯調劑中心，全部境內機構的外匯買賣包括外商投資企業的外匯買賣均納入銀行結售匯體系中，使銀行間外匯市場更加統一規范，進一步發揮對外匯資源配置的基礎性作用。
4.積極推進金融業的對外開放
1981年，中國批準設立了第一家外資銀行――南洋商業銀行蛇口分行。1985年，中國允許在廈門、珠海、深圳、汕頭和海南5個經濟特區設立外資銀行。1990年，為配合浦東開發，中國批準上海對外資銀行開放，1992年，中國批準大連、天津、青島、南京、寧波、福州、廣州等7個城市對外資銀行開放。但總的來看，金融對外開放的步伐較為緩慢。從1996年起，中國加快了金融業對外開放的速度，1996年12月2日，中國允許設在上海浦東、符合規定條件的外資金融機構試點經營人民幣業務，并同時頒布了《上海浦東外資金融機構經營人民幣業務暫行管理辦法》。1997年1月，中國首次批準上海的9家外資銀行遷址浦東并經營人民幣業務。1998年8月12日，中國又宣布允許深圳外資金融機構試點經營人民幣業務。1999年6月，中國批準25家外資銀行開辦人民幣業務，其中上海19家，深圳6家。1999年7月17日，中國批準擴大上海、深圳外資銀行人民幣業務范圍。從地域范圍上，上海擴大到江蘇、浙江，深圳擴大到廣東、廣西和湖南；增加了外資銀行人民幣同業借款業務；放寬人民幣同業拆借限制和人民幣業務規模；允許同一家外資銀行經營人民幣業務的分行之間自由調撥人民幣頭寸。由于中國不斷采取有效措施加強金融業對外開放的軟環境建設，從而確保了引進外資金融機構工作的順利開展。
5.建立健全國際收支申報、監測體系
國際收支申報、監測體系是國民經濟核算體系的重要組成部分。由于它能夠全面反映一國與世界經濟交往狀況及外匯供求狀況，在世界范圍內成為衡量一國經濟發展是否正常、外匯儲備與外債規模是否適度以及匯率水平是否合理的重要依據，同時也具有預警國家經濟安全的重要作用。1980年，中國開始試編國際收支平衡表；1982年起正式編制國際收支平衡表。為了適應經濟發展和國家經濟安全的需要，與國際標準接軌，提高國際收支統計申報質量，從1996年1月1日起，中國開始實行國際收支申報制度。1997年，中國國際收支平衡表開始按照國際貨幣基金組織國際收支手冊第五版的原則進行編制公布。2001年開始按半年期試編國際收支平衡表。至此，中國基本建立和健全了國際收支申報、監測體系，有力地促進了國家宏觀監測系統的加強和完善。
6.進一步完善外匯管理法規體系
1996年底，中國實現了人民幣經常項目可兌換后，中國外匯管理當局根據形勢發展的需要，對建國以來的外匯管理法規、規章和其他規范性文件1600件進行了全面的清理，對47件法規的部分條款進行了修訂，其中包括1997年1月修改后公布的《中華人民共和國外匯管理條例》，使外匯管理法規更加系統、規范，符合實際需要。近幾年，中國外匯管理當局又根據經濟金融形勢發展的需要，制訂出臺了一系列新的外匯管理政策法規，為凈化外匯環境、打擊不法行為、鼓勵出口等作了法律上的鋪墊。這些法規大致可以分為三類：一類是完善資本項目管理的政策法規。1997年7月發生了亞洲金融危機，為了加強資本項目管理，保持中國經濟金融穩定，中國外匯管理當局頒布的重要政策法規有《銀行外匯業務管理規定》、《境內外匯帳戶管理規定》、《離岸銀行業務管理規定》、《經常項目外匯結匯管理辦法》、《外債統計監測實施細則》等，旨在區分經常項目收支，限制游資的流入，加強對借用外債的宏觀調控和及時準確掌握中國外匯外債的統計監測數據。二類是打擊非法外匯資金流動、保證合法外匯資金需求的法規。1998年受各種利益驅動，騙匯、逃匯和非法買賣外匯勢頭愈演愈烈，擾亂了國內金融秩序。在此種情況下，中國外匯管理當局會同有關部委聯合制訂頒布了《關于騙購外匯、非法套匯、逃匯、非法買賣外匯等違反外匯管理規定行為的行政處分暫行規定》等法規，狠狠地打擊了不法分子的囂張氣焰，穩定了中國外匯秩序。三類是鼓勵出口和利用外資的法規。1998年5月到1999年6月，中國外貿出口增速處于低迷狀態，對外籌資能力也受到影響，為改變這種不利局面，從1999年初到2000年，中國外匯管理當局獨立或會同有關部委，制訂出臺了《出口收匯考核辦法》、《關于簡化境外帶料加工裝配業務管理的外匯通知》、《關于改善外匯擔保項目下人民幣貸款管理的通知》、《出口收匯核銷試行辦法獎懲條例》等法規，支持擴大出口和利用外資，保證中國國際收支穩定和健康。
二、改革的主要成效
1.抵擋住了亞洲金融危機的沖擊和影響
1997年7月，亞洲金融危機爆發。從泰國開始，金融危機很快席卷馬亞西亞、印尼、菲律賓、韓國等國家和地區，沉重打擊了這些國家和地區的經濟，使這些國家和地區的經濟金融陷入了一片混亂之中。考察這次亞洲金融危機的成因，不難發現這與泰國等國家和地區過早開放資本項目不無關系。泰國等國家和地區為加快經濟發展和吸引外資，在條件不成熟的情況下，放棄對資本項目的管理，造成國際短期投機性資本長驅直入，以證券資本、投資于房地產等形式，流進流出，投機造勢，套匯套利。當國際形勢出現動蕩時，這種短期投機性資本便大量抽逃，與這些國家和地區不景氣的出口形勢、大量銀行呆、壞帳及居高不下的外債等不利因素，共同作祟，終使這些國家和地區多年的經濟發展成果毀于一旦。反觀中國，在這場突如其來的亞洲金融危機中，卻牢牢地站穩了腳跟，取得了先手。這固然與中國良好的經濟金融形勢有關，但最重要的一點是中國未雨綢繆，確立了對資本項目進行管理的外匯工作方針，將國際短期投機性資本擋在國門之外，使其無隙可趁。同時，中國工農業發展勢頭良好、進出口形勢基本穩定、外匯儲備充足、外債適中并結構合理，使人民幣匯率一直保持穩定。國際社會對于中國成功化解危機沖擊，并在危機期間堅持人民幣不貶值，促進周邊國家經濟的復蘇，普遍給予了充分肯定。國際貨幣基金組織在一份總結性報告中指出：“正是因為中國在危機中采取的負責任的宏觀經濟政策，加之充實的外匯儲備、較大的國際收支順差、對資本帳戶自由化采取謹慎的態度和繼續推進改革的措施，才使中國比較順利地渡過了本次亞洲金融危機。”
2.提高了企業出口創匯和外商投資與個人對外交流、投資B股的積極性
近幾年，中國外匯管理當局不斷采取措施，為中、外資企業和個人營造寬松的外匯環境，對擴大中、外資企業出口和個人對外交流及投資B股產生了積極的推動作用。從中、外資企業出口方面看，由于采取了規避匯率風險的遠期銀行結售匯試點、允許符合一定條件的中資企業保留一定數額的經常項目外匯收入、增加外匯管理透明度及提高服務水平等措施，大大地提高了中、外資企業出口創匯的積極性，使近幾年中國出口創匯形勢基本良好，并呈逐年上升的態勢。據統計，1997年至2000年，中國外貿出口額分別為：1827.0億美元、1838.0億美元、1949.0億美元和2492.12億美元，其中每年約有35％―45％的出口額為外商投資企業貢獻。從外商投資方面看，近幾年形勢基本穩定。外商并沒有因亞洲金融危機而影響對華投資的積極性和出現大起大落的現象。1997年至2000年，中國實際吸引外商直接投資的金額分別為452.57億美元、454.63億美元、403.19億美元和427.98億美元。從個人對外交流方面看，中國外匯管理當局不斷擴大個人購買外匯數額，使得近幾年中國居民出境旅游、留學、探親成倍增長。從個人投資B股方面看，盡管中國向境內居民開放B股交易時間較短(2001年初開放)，但從目前形勢看，從事B股交易者十分踴躍。據證券部門有關專家根據B股流通市值(約60億美元―80億美元)估計，當前個人投入B股交易的外匯資金約達100億美元左右。現在中國居民的外匯存款已達770億美元，B股交易前景十分廣闊。
3.保證了人民幣匯率的統一和國家宏觀調控
近幾年中國外匯市場改革的成效突出表現在三個方面：一是統一了人民幣市場匯率。1998年底取消各地外匯調劑中心，將外商投資企業納入到銀行結售匯體系中后，徹底統一了人民幣匯率，人民幣匯率主要由外匯市場供求關系決定。匯價的統一不僅有利于中、外企業的經營和進一步利用外資，同時也使中國在匯率方面比較符合國際規范。二是有效保證了外匯資源的合理配置。通過統一的中國外匯市場，外匯資金可以在不同地區和銀行之間合理流動，可以及時解決在辦理結售匯業務中出現的外匯頭寸的不平衡。據統計，在1998年12月取消外匯調劑中心后的1999、2000年，中國外匯交易中心共成交600多億美元，有力地促進了中國外向型經濟的發展。三是有利于中央銀行宏觀調控。外匯市場的徹底統一，使外匯領域形成了較為完善的宏觀調控機制。中央銀行可以在外匯市場進行公開市場操作，平抑匯價，保持人民幣匯率的穩定，為國民經濟穩定健康發展奠定基礎。
4.有力地配合了中國“入世”談判
在中國長期的“入世”談判中，金融服務業對外開放是一項重要內容。按照世界貿易組織的規定，一國若想參加該組織，除了在工業、農業、進出口稅收等方面向組織內的成員國敞開大門和作出減讓外，而且在金融、保險、運輸、通訊等服務業方面也要向該組織的成員國開放。近幾年，中國人民銀行包括中國外匯管理當局，為了配合“人世”談判，積極采取措施，堅定不移地推進金融開放，不斷放寬外資銀行設置的標準、地域及業務范圍，有力地配合了中國“入世”談判，使世界貿易組織對中國金融開放的進程基本滿意。據統計，從1996年到2000年，中國新批外資銀行機構達70余家，相當于前15年引進外資銀行機構總量(132家)的1／2。
5.為監測、預警中國經濟安全發揮了重要作用
中國外匯管理當局于1996年起建立的國際收支申報體系，摒棄了依賴各行業主管部門收集信息的做法，引入了新的數據采集方法，即采用了交易主體申報制，將直接申報與間接申報、逐步申報與定期申報有機結合起來，克服了行業統計的弊端，從而保證了中國國際收支數據的質量。特別是1997年在金融機構進行國際收支申報的基礎上，增加了直接投資、證券投資、金融機構對外資產及損益、匯兌等四項申報內容后，使得中國國際收支申報體系變得更加完善，基本包括了中國境內所發生的一切外匯收支。進一步講，從國際收支申報體系的產品框架看，它不僅能編制國際收支平衡表，而且為日后編制國際投資頭寸表創造了條件；它不僅能編制按部門、行業、企業屬性、交易國別、幣種等分類進行劃分的補充表格，而且能為現有的結售匯統計、出口收匯和進口付匯、外債統計等提供重要的核對及必要的信息。中國國際收支申報體系的完善，其監測、預警國家經濟安全的重要作用日漸顯現。如在亞洲金融危機期間，中國外匯管理當局一方面密切注視國際金融市場的走勢和爆發危機國家、地區等情況，一方面通過國際收支申報體系認真分析和研究中國經常帳戶收支、資本和金融帳戶收支、外債情況、外匯儲備變化等情況，準確地作出判斷，并及時向中國政府報告，供政府決策參考，為政府制定預防和化解亞洲金融危機的措施服務。根據中國外匯管理當局網站提供的1997年和1998年中國國際收支平衡表數據可見，在亞洲金融危機最嚴重的這二年中，中國進出口形勢基本穩定，分別獲得了416。88億美元和466.13億美元的貨物貿易順差，吸引外商直接投資分別為452.57億美元和454.63億美元，外債余額分別為1309.6億美元和1460.4億美元，沒有超過國際警戒線(20％)，外匯儲備余額分別為1399億美元和1450億美元。可以說，中國政府在亞洲金融危機中之所以處亂不驚，應對措施得當，與新建立的較為完善的國際收支申報體系提供的準確、真實的信息數據密切相關。它為監測、預警中國經濟安全發揮了重要作用。
6.保證了外匯管理向法制化、規范化方向發展
近幾年，中國出臺的關于加強資本項目管理、打擊逃匯、騙匯、非法買賣外匯及鼓勵出口、利用外資的一系列外匯管理法規，不僅進一步完善了外匯管理法規體系，同時也為外匯管理工作正常、有序開展奠定了法律基礎，保證了外匯管理向法制化、規范化方向發展。以1998年中國外匯管理當局會同其他部委制定出臺的《關于騙購外匯、非法套匯、逃匯、非法買賣外匯等違反外匯管理規定行為的行政處分暫行規定》為例，就起到了打擊非法外匯資金流動、保證中國經濟金融穩定的巨大作用。1997年下半年開始，受亞洲金融危機的影響，國內外形勢變化導致市場預期轉變，資本流出的動機增強，黑市上美元兌人民幣匯價一升再升。一些不法分子和企業出于走私、騙稅等目的，想方設法騙購外匯，非法截留、轉移和買賣外匯，使中國外匯收支形勢變得趨緊。1998年1―7月，中國外貿順差276億美元，實際利用外商投資240億美元，但同期國家外匯儲備僅增加7億美元，“外貿順差外匯不順收”，一定程度上影響了中國整體經濟的安全運行。而用于支付走私款的騙購外匯增加，又進一步加劇了非法走私活動的蔓延，干擾了國內企業正常的生產經營活動。在這種不良形勢下，中國外匯管理當局一方面會同有關部委制訂出臺了打擊騙匯、逃匯、套匯和非法買賣外匯的法規，一方面依法會同有關部委對進口付匯業務進行了專項檢查，對多種手法的騙匯行為進行了追查，期間共查出假報關單13800多份，涉及騙匯金額高達110億美元。實踐證明，通過上述法規和措施，有效地打擊了非法騙匯、逃匯、套匯及非法買賣外匯的勢頭，維護了中國外匯收支的穩定。1998年下半年中國外匯儲備開始恢復正常增長，1999年全年增加了97億美元，到2000年底，中國外匯儲備達到1655.74億美元，從基本面上保證了市場對人民幣的信心，美元兌人民幣匯率繼續保持穩定。
三、今后改革取向
1逐步推進資本項目可兌換
2001年11月11日，中國正式加入WTO(世貿組織)，成為世界貿易組織的成員國。雖然匯兌制度不直接在WTO協議之內，但加入WTO事實上會產生部分資本項目的開放，也會強化人民幣自由兌換的內在需求。特別是在金融市場對外開放逐步成熟的時候，一國貨幣不可自由兌換是難以適應的。因此，中國今后的外匯管理方針應該是逐步推進資本項目可兌換。考慮到中國的國情和借鑒工業化國家和多數新興市場國家的成功經驗，中國開放資本項目應采取循序漸進、先易后難的策略，大致應當按照以下的順序進行：(1)在長期資本流動方面，可先放松直接投資的匯兌限制(包括外商來華投資和國內企業的對外投資)，然后逐步放松對證券投資和銀行貸款的匯兌限制。其中股票交易的限制可以先行放寬，而帶有衍生產品性質的交易應當最后解除限制。(2)在短期資本流動方面，對貿易融資可以較早地解除限制，對于短期資本交易應最后解除限制。(3)針對不同的交易主體(如自然人、企業和金融機構)，考慮到自然人和企業的資本交易流量相對有限，可以先放松對他們的匯兌限制，最后解除對銀行、投資基金用于貸款和投資的匯兌限制。實現資本項目可兌換是中國融人世界經濟的最重要標志，為了實現這一目標，其他配套改革必須加緊進行，如加快人民幣匯率機制建設，形成合理匯率；積極推進人民幣利率市場化，發揮利率調節資本流動的作用；增強中央銀行監管和調控能力，維護中國金融穩定和抑制資本流動風險；加快中國工農業改革，保持良好的國民經濟運行氛圍等等。
2.推行比例結匯形式的意愿結匯制
中國目前實行的是較為嚴格的銀行結匯制，即絕大部分國內企業經常項目下的外匯收人必須按官方匯價全部賣給國家；外商投資企業的經常項目收匯則保留一定的限額不結匯。此種銀行結匯機制顯然不利于進一步構建寬松的外匯環境，不利于真實反映人民幣匯率水平和國內外匯供求關系，不利于中國企業增強匯率風險防范意識，不利于中外合資企業平等競爭，也不利于調動中、外企業創匯積極性。因此，中國今后進一步構建寬松外匯環境的重點應該放在逐步實行意愿結匯制方面。目前中國可以選擇比例結匯的意愿結售匯制改革方式。其具體做法可以包括三個層次：第一層次國家可以根據不同時期宏觀政策和經濟發展的需要確定一個結匯比例。此比例可以依據外匯儲備量的增減進行調節，結匯比例越低，則意愿結匯程度越高。第二層次，外匯銀行根據國家公布的結匯比列，對國內企業的每一筆貿易、非貿易外匯收入進行按比列結匯。第三層次，批準所有企業開立現匯帳戶保留現匯，帳戶內外匯可以用于進口支付、臨時結匯、進入外匯市場，或進行外匯遠期買賣、期權交易等規避匯率風險操作。中國取消銀行強制性結匯制，代之以比例結匯的意愿結匯制，可以降低中、外資企業的經營成本，有利于進一步調動中、外企業創匯的積極性和平等競爭，同時也可以把外匯資產的儲存和風險分散到千家萬戶，而不是由中央銀行一家承擔，減緩中國外匯儲備的增長速度，改善外匯的供求，促進人民幣匯率形成機制的合理完善。當然，今后隨著中國宏觀調控手段的不斷建立和完善，資本項目可兌換的逐步實現，結匯比例的不斷提高，中國結匯制度將會最終過渡到意愿結匯制的形式。
3.建立符合國際規范的外匯市場
中國外匯市場經過近20年的改革和建設，到目前為止已初步形成統一的全國性的外匯市場，這是一個很大的進步和發展。但客觀地看，目前中國外匯市場應該說還處于初級階段，與國際外匯市場相比，還存在較大差距，主要表現是：在交易性質上，中國外匯市場還只是一個與現行外貿外匯體制相適應的本外幣頭寸轉換的市場，并非具有現代市場形態的金融性外匯市場；從市場公平上看，現行外匯市場是一個不完全競爭的、供求關系扭曲的市場(這主要是指強制性的銀行結匯制)；從交易內容和品種上看，單一偏少。目前主要是人民幣對美元、港元、日元的即期交易，缺乏遠期外匯交易、外匯期貨交易等其他交易品種；從市場形式上看，只是交易所形成的有形市場，而非現代無形市場形態；從對外交流上看，與國際外?亡市場基本隔離。由于現階段中國外匯市場存在上述種種不足，結果導致許多負面問題，如難于形成合理、均衡的人民幣匯率，中央銀行經常被動人市干預、敞口收購溢出外匯，不利于提高中、外企業創匯積極性等等。所以，建立符合國際規范的外匯市場已成為當前中國外匯市場改革的主攻方向：一是在交易性質上實現向現代市場形態的金融性外匯市場轉變，完善市場組織體系，其中以外匯銀行、企業為市場交易主體，實行競價交易，中央銀行退出交易主置。二是取消強制性銀行結匯制，為企業真正參與市場交易掃清障礙。三是豐富外匯交易內容和品種，開辦歐元等幣種買賣，滿足國內外經濟組織對外匯資產多幣種構成的需求。另外，可根據國際市場慣例和中國企業與銀行規避匯率風險的實際需要，開辦遠期外匯交易。四是完善中央銀行市場干預機制，在中央銀行對外匯市場的干預中，應盡量減少對人民幣匯率的直接行政控制，允許其按照市場供求狀況自由浮動。為避免人民幣匯率的大幅波動，中央銀行可通過建立雙向平準基金的辦法，針對人民幣對美元的短期匯率，在外匯市場進行間接調控，從而使人民幣匯率穩定在目標區范圍內。五是推進市場的無形化建設，盡快與國際外匯市場接軌。要不斷完善電子交易系統，研究國際電子經紀的發展，使中國的外匯交易系統與國際接軌，更符合國際外匯市場的規則，并與紐約、倫敦、巴黎、東京等著名的國際外匯市場建立伙伴關系，推動中國外匯市場的對外開放。
4.擴大中國金融業的開放程度
中國加入WTO，意味著中國金融開放將呈現全方位態勢。按照中國與WTO成員國達成的協議，在今后的5年內，中國將向外國金融業開放銀行業、保險業和證券業。在銀行業方面，協議明確規定，“5年內允許外資銀行全面開辦人民幣業務，同時取消地區和客戶限制。”因此，從外匯管理角度考慮，目前必須加快研究開放銀行業的問題。這主是做好三方面的工作：一是放寬外資銀行市場準入的條件，并簡化審批手續。目前《中華人民共和國外資金融機構管理條例》第二章規定：外國銀行在中國申辦外資銀行或分行，須在提交設立申請前一年末總資產不得少于200億美元和100億美元，在華最低注冊資本要為2億元人民幣等值的自由兌換貨幣；另外申請手續繁瑣、批復時間較長，這些都一定程度上影響了外國銀行來華申辦銀行的積極性。為了保證中國引進外資銀行工作的正常進行，中國應適當降低外國銀行的資產要求，并簡化申辦手續，限期內批復。二是盡快向外資銀行開放人民幣業務和服務對象。2001年11月13日，中國宣布在今后4年內分5批向上海、深圳等20個城市的外資銀行開放人民幣業務，5年后全部放開。在服務對象上，從2002年1月1日起，允許經營人民幣業務的外資銀行為中資企業提供人民幣業務，5年后允許其提供零售業務。因此，中國外匯管理當局應該按照國家的承諾，盡快貫徹落實，認真布署實施，按照人民幣企業存款業務――人民幣儲蓄存款業務――人民幣貸款業務的開放順序，盡快向在華的所有外資銀行全面開放人民幣業務和服務對象，讓中、外資銀行站在同一起跑線上開展業務競爭，共同促進中國經濟發展。三是努力提高對外資銀行的監管能力和水平，加大科技投人和人才培養，建立和健全監管法規體系，確保對外資銀行的監管質量，維護中國金融安全。
5.進一步完善國際收支申報體系
目前中國已經實現了國際收支數據采集處理的電子化和全國范圍內的聯網，國際收支數據正在發揮對宏觀經濟決策的基礎信息作用。展望未來，國際收支體系必將隨著中國經濟的進一步市場化和加入WTO而發揮更大的作用。進一步將國際收支申報體系與銀行和交易主體的交易過程有機結合在一起是國際收支申報體系未來發展的主要方向。未來的中國國際收支申報體系應在以下幾個方面進行深入改革：一是加強國際收支的分析預警功能，逐步實現國際收支系統由以結售匯為主向以國際收支和結售匯相結合的模式過渡，進一步提高和發揮其預警功能作用。二是實現國際收支與匯率合理水平的分析，努力探索將國際收支信息用來做模型分析以確定合理的匯率水平的新路子，促進匯率理論與實踐的結合。三是實現國際收支與相關統計間的有機聯系，使各項外匯統計相互印證核對，確保經濟信息的準確無誤，提高中國宏觀經濟決策水平。四是實現國際收支信息的規范披露。國際上已對信息披露制定了一套完整的標準，中國應當按照國際標準，逐步規范信息披露，提高信息披露的頻率和質量及客觀性，逐步適應市場經濟和對外開放對信息的要求，保證中國宏觀決策和微觀經濟主體的決策有可靠的信息基礎。
關鍵詞外匯儲備財富基金外匯平準基金
一、問題的提出
我國央行和IMF最新統計數據顯示，截至2008年12月31日，我國外匯儲備余額為19460.30億美元，居世界第一位，約占全球外匯儲備的25％。巨額外匯儲備提高了我國對外支付能力，增加了海外投資者信心，并為我國經濟的高速發展提供了有力的保障和支撐。但是，儲備量的增加直接影響了央行貨幣政策的有效性，同時，席卷全球的金融危機令我國巨額外匯儲備面臨縮水風險，給我國外匯管理當局提出了巨大挑戰。因此，完善現行外匯儲備管理體制，加強對存量和增量外匯儲備的管理是當前我國亟待解決的問題。
外匯儲備迅速增長的重要原因是我國對外匯投資的限制及采取的缺乏彈性的匯率制度。我國連續多年的“雙順差”是外匯儲備迅速增長的來源，但卻不是使外匯儲備迅速增長的根本原因。從國際收支平衡表上看，經常項目順差主要是我國外貿企業出售產品和服務所獲取的外匯資產，資本項目順差主要是外商直接投資。如果逐步取消強制結匯制度，實行充分彈性的匯率制度且對外匯投資沒有嚴格限制，這些外匯資產自然會在經濟主體之間進行交易和對外投資，最終形成市場均衡和國際收支平衡。除非央行對外匯資產有特殊需求，否則央行無須購買外匯資產，外匯儲備就不會增加。因此深化外匯管理體制改革，逐漸取消強制結匯制度，盡快實現匯率決定真正市場化，放寬對外投資限制，才是緩解外匯儲備迅速增長的根本途徑。目前，由于我國難以承受本幣迅速升值可能產生的巨大成本，匯率市場化采取了漸進的方式。在這一過程中，外匯儲備繼續快速增長是難以避免的，單靠外匯儲備管理體制改革并不能解決這一問題，但是通過改革可以降低因保持匯率穩定使外匯儲備增加而產生的成本，同時提高外匯儲備的使用效率。
關于我國外匯儲備管理體制的改革，李揚(2007)等學者提出，在現行體制下，絕大部分外匯資產集中于央行并形成官方外匯儲備是有問題的。應當改革外匯資產持有者結構，一方面，按照“藏匯于民”的思路，鼓勵企業和居民購買、持有外匯，形成非官方外匯資產；另一方面，實現官方外匯資產持有者的多元化，成立各種類型外匯投資公司購買、持有外匯，從而減少央行購買、持有的外匯儲備規模，從源頭上緩解流動性過剩。
關于第一點建議，在人民幣升值預期下，實現外匯資產持有者的分散化、藏匯于民只是一廂情愿，如果這種轉化可以實現，央行從一開始就不會積累如此多的外匯儲備，外匯儲備劇增的問題從一開始就不存在。因為經濟主體不愿持有外匯資產，為了保持匯率穩定，央行才不得不購買并持有外匯儲備，除非本來就沒有升值壓力。關于第二點建議，筆者認為，這一思路是正確的，但對官方外匯資產的性質缺乏清晰的劃分，因而也就不能從根本上區分不同外匯資產的管理模式，可操作性不強。本文試圖在前人研究的基礎上，厘清官方外匯資產和外匯儲備的概念，指出我國目前外匯儲備管理體制存在的不足。在此基礎上，構建出官方其他外匯資產和外匯儲備的管理模式，為管理當局提供一些可供選擇的改革思路。
二、我國目前外匯儲備管理體制存在的缺陷
目前的研究為完善我國外匯儲備管理體制提供了一定的思路，但筆者認為還存在以下不足：
首先，未充分厘清外匯儲備資產與官方其它外匯資產的區別。IMF在其外匯儲備管理的指導性文件——《外匯儲備管理指導方針》中，對外匯儲備的定義是：外匯儲備是由貨幣當局能夠控制的、可及時獲取的一國的公共部門擁有的外國資產。識別外匯儲備資產的標準，一是有效控制，二是隨時可用。“為了掌握儲備資產或是達到其他的目的，貨幣當局自然持有國外資產或對國外資產進行控制。各種目的之間并不相互矛盾。比如，近期派不上用場的儲備資產可用來投資世界銀行的債券，增加開發資金的規模。出于上述原因持有的資產一般都視為儲備資產。相比之下，用于開發和其它目的直接長期貸款資產則不作為儲備資產。”由此可見，外匯儲備資產有其明確的目標和嚴格的條件，除此之外的其他任何外匯資產(即使是官方外匯資產)，都不計人外匯儲備統計中。按照IMF第五版《國際收支手冊》關于國際收支平衡表中的項目統計，我們可以推知，一國官方外匯資產包括：貨幣當局持有的外匯資產；各級政府持有的外匯資產；貨幣當局持有的外匯儲備資產。即使不考慮貨幣當局單獨持有外匯資產，官方外匯資產至少包括兩部分：各級政府持有的外匯資產和貨幣當局持有的外匯儲備資產。一國的外匯資產包括官方的外匯資產和非官方外匯資產。為清楚起見，我們把除外匯儲備之外的官方外匯資產稱作官方其它外匯資產。
我國經歷了外匯儲備從嚴重短缺到高度充足狀態，擁有龐大的官方外匯資產，不同的外匯資產理應發揮不同功能，采取不同的經營利用方式。但我國的官方外匯資產一直等同于外匯儲備資產，由中國人民銀行持有并管理。因此。應根據外匯資產的功能明確區分官方外匯資產，一部分作為外匯儲備資產由貨幣當局持有，行使外匯儲備的職能，我國學者用不同方式計算的我國適度外匯儲備規模最多不過8000億美元；另一部分作為貨幣當局和各級政府持有的其它外匯資產，用于投資和重要戰略性資源的購買。
第二，缺乏清晰的分層次管理系統，儲備授權體系不明確。一國外匯儲備授權體系可以分為三個主要層次：第一層次是儲備的持有層次上的授權，這一層次上的被授權對象是國家貨幣當局。第二層次是儲備經營運作和經營管理上的授權，這一層次的被授權對象是有關政府部門或投資公司。第三層次是儲備交易操作上的授權。第三層次在各國之間沒有太大差別。在我國，第一層次授權，應是國務院代表國家授權中國人民銀行統一持有、經營和管理外匯儲備，這一模式為央行主導模式。第二層次授權，應是央行授權國家外匯管理局操作與管理外匯儲備，如要進行分檔管理，央行還應授權專業外匯投資公司經營，外管局負責流動性管理，外匯投資公司負責投資性管理。授權方與被授權方為委托關系，雙方以合同形式明確各自的權利、義務和責任。
現在已成立的國家外匯投資公司是由國務院直接設立，其職能是實現外匯資產的保值增值，這種外匯資產的性質取決于購買外匯儲備的資金來源。如由國務院授權財政部發債，則財政部與公司為委托關系，外匯資產的性質屬官方其它外匯資產；這種形式的授權，央行只是把非官方的外匯資產轉換成官方其它外匯資產，起了一個中介作用。如國務院授權央行直接把外匯儲備劃撥給新成立的公司，則央行與新公司為委托關系，外匯資產屬外匯儲備。目前我國采取的是第一種形式。從央行公布的外匯儲備總額看，中司2000億美元的資產并未從外匯儲備中移出。由此可見，目前并沒有真正區分清楚外匯儲備管理體制和官方其它外匯資產管理體制。
第三，外匯儲備的形成機制沒有改變，難以從制度上切斷外匯儲備與貨幣發行的直接聯系，外匯占款成為央行發行基礎貨幣的主渠道，使得央行資產負債結構極不合理。目前討論的思路是為多余的外匯儲備尋找出路，并沒有改變外匯儲備的形成機制。成立中國投資有限責任公司，只是通過發行債券的形式把央行持有的多余外匯儲備轉化為官方其它外匯資產。其作用僅僅是在官方其它外匯資產的管理方面，沒有改變外匯儲備的形成機制。只要中國的匯率決定缺乏彈性，在存在本幣升值預期的前提下，為維持匯率穩定，央行就仍然要通過投放基礎貨幣購買外匯儲備，外匯儲備與貨幣發行的直接聯系難以從根本上切斷。
與外匯儲備居第二的日本中央銀行的資產負債表相比，可以看到，我國央行在資產持有方面與之有明顯差別。下面是2001年到2008年8月中日央行國外資產、政府債券在總資產中的比重比較。
在我國央行的總資產中，占主要部分的資產是國外資產。從2001年到2008年8月間，外匯資產占比逐年上升，從31.4％上升到77.5％，政府債券占比在2.2％至9.6％之間。而日本央行政府債券占總資產的比重大致在55％—70％之間，外匯占比在3.7％—6.9％之間。和日本央行相比，我國央行所持有的政府債券資產占總資產的比重明顯過少。這種資產的缺陷是對資產的買賣決定權上存在著非對稱性。即在資產的買進和賣出過程中，資產的買賣決定權不完全掌握在央行的手中，因而資產交易的實際結果與央行想要得到的結果并不一致。我國央行的國外資產主要是外匯儲備，其買賣的決策權掌握在我國外貿部門和國外部門的手中，結果常常與央行所希望出現的結果相背。例如在通貨膨脹時期，央行本應緊縮貨幣，但如果此時凈出口出現順差或者外商直接投資迅速增加，為保持人民幣匯率穩定，央行就需要用人民幣全額兌換外匯。其結果是央行所持有的資產非情愿地增加，等額本幣進人流通領域，造成物價更快地上漲。在經濟蕭條時期，央行應該放松貨幣，但此時如果出現國際收支逆差，央行就必須承擔起彌補國際收支逆差的責任，其結果將使央行的資產總額下降，基礎貨幣供給量的進一步收縮，對經濟造成了更為嚴重的傷害并加劇通貨緊縮。三、對我國外匯儲備管理體制改革的一些建議
通過以上分析，我國的官方外匯資產將分為兩部分：一是央行持有的官方外匯儲備，二是官方其他外匯資產，兩者應分屬于不同的主體獨立運作。沿著這種思路向前推進的關鍵是建立兩類基金：以國家能源基金為基礎的財富基金和外匯平準基金。
(一)建立以國家能源基金為代表的財富基全
由于官方外匯資產對應的是央行的本幣負債，按照我國現行法律法規，要把一部分外匯儲備轉化為官方其它外匯資產，需財政發行國債籌集本幣資金或直接向央行出售國債購買。國家通過發行特種國債從央行購買的外匯就轉化成了官方其它外匯資產。我國目前財富基金性質的中司就是財政發行1.55萬億的特別國債從央行置換2000億美元外匯儲備建立的。筆者認為中司的以被動投資、財務投資為主的投資模式并不是我們現在可選的最佳模式。國內許多學者提出了用外匯儲備購買資源類產品的構想，但能否用外匯儲備購買、如何購買缺乏系統、科學的論證。
首先，關于能否用外匯儲備購買的問題，本文上面關于官方其它外匯資產的論證給予的回答是肯定的。這些資產的性質是由經濟主體資產轉化來的國家資產，經濟主體和國家對這些資源配置的目標完全不同。經濟主體擁有外匯資源無非有三大用途：一是用于進口所需商品和服務；二是用于對外投資；三是賣給其它經濟主體或貨幣當局。獲得外匯的其它經濟主體無非還是重復上述操作。經濟主體的目標是效用或利潤最大化，而國家的目標是服務于一國經濟長期發展需要。因此，對于這些資產的經營運用，要綜合考慮多種因素，用于購買外國國債或其它金融證券獲取微不足道的利息或收益不是中國目前的首選，而用于購買國家戰略儲備物資和高新技術等才最符合中國長遠發展戰略要求。目前中國在很多戰略性領域都還遠遠落后于許多發達國家，隨著經濟快速增長，中國對能源的需求已逐漸超過國內自然資源的儲存及開發能力，以石油為例，我國的戰略石油儲備遠遠落后于美、日、法、德、韓等國家。從戰略上講，用這些外匯資產購買石油帶來的收益遠遠大于購買任何金融資產的收益。從經濟意義上講，因為用于儲備像石油這樣可耗竭資源的資本，有望從逐漸升高的價格中獲得收益，盡管建立儲備耗費的資本損失了利息，但這可以在跨時期的實際價格的增長中得到補償。按照傳統的經濟學理論，當市場是完全競爭以及零開采成本時，均衡的石油價格剛好是利率增長，此時，投資于戰略性石油儲備的資本沒有機會成本，它只是另外一種形式的儲蓄而已。很多人低估了戰略性石油儲備的收益，因為他們只計算了儲備投資的利息成本，但卻沒有考慮其本身的預期收益。
其次，關于如何購買的問題，建立國家能源基金是一種可行方式。目前世界上的財富基金的規模，按財富基金研究所2008年12月的統計是3.94萬億美元，其中與石油、天然氣相關的基金約2.5萬億美元，占全部基金的64％。但這些產油國的石油穩定基金的運作并不能給我們提供現成的經驗。作為消費大國，國家能源基金的作用恰好與產油國的穩定基金相反：他們是把賺來的石油、天然氣收入作為對未來的一種投資，而我們實際上是用其他收入來為未來的能源安全投資，從而實現保障民生和經濟安全的目的。盡管中國現在已經有了中司，但建立國家能源基金還是很有必要的。在石油價格低位時期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置換2000億美元的外匯儲備(約占現有外匯儲備總量的10％)，作為官方其他外匯資產建立國家能源基金，由指定機構專門進行石油和稀缺資源的購買。基金用途單一，易于管理，便于有關部門根據市場狀況對石油等資源與外匯的配置比例做出靈活調整。
(二)建立外匯平準基金
關于外匯儲備管理體制的模式，筆者認為，建立外匯平準基金是核心。設立外匯平準基金作為調節外匯市場和穩定匯率的專用基金。當外匯市場供求發生較大變化、匯率出現動蕩時，央行運用外匯平準基金在外匯市場上買賣外匯來調節供求，使匯率在目標范圍內波動。目前美國、英國、日本、加拿大等國都是通過財政部持有的外匯平準基金來穩定匯率的。與財政部持有不同的是，我國的基金可以在現有的國家外匯管理局儲備司的基礎上組建，國家授權央行管理，由外匯管理局具體操作經營。這樣做的好處是，按照路徑依賴，順應中國外匯儲備管理的發展路徑，制度變遷的成本小。
基金由外幣基金和本幣基金構成，外幣基金由現有的外匯儲備的一部分形成，央行與外匯平準基金為委托關系。本幣基金的來源可參照國際上成功的作法，通過在市場上發行債券籌集。與央行通過發行基礎貨幣購買外匯儲備不同，外匯平準基金是通過發行債券籌集本幣在外匯市場上購買外匯儲備的，從表面看，過去是央行發行基礎貨幣購買外匯儲備，再通過發行央行票據回籠貨幣；現在是外匯平準基金發行債券籌集本幣，再用本幣購買外匯儲備，兩者只是順序上發生了變化。實質上，這一變化是從制度上切斷了外匯儲備變動與國內貨幣發行之間的直接聯系，把央行從這一聯系中解脫出來。
在存在人民幣升值預期的前提下，基金發揮的作用是用本幣負債置換外匯資產，從理論上對市場流動性沒有任何影響。新增外匯儲備不進入央行的資產負債表，央行可以根據市場上貨幣供求狀況，自主地調整貨幣供應量，從而可以提高國內貨幣政策的獨立性和穩定性。這樣就形成了央行負責貨幣政策的實施，外匯平準基金負責匯率的穩定的分工。由于平準基金是在央行的管理下運作的，利率和匯率的協調也就容易做到。至于發行債券造成的利息成本與央行發行央行票據的利息成本是一樣的，是政府為穩定匯率必須承擔的代價。
在匯率真正市場化之前的這段過渡時期內，我國的外匯儲備管理體制應采取央行主導模式。現有存量外匯儲備的大部分繼續由央行持有管理，新增外匯儲備由外匯平準基金持有。央行對外匯儲備實行分檔管理。央行撥付一部分外匯儲備給平準基金，授權外匯平準基金負責流動性管理，在執行外匯儲備的基本功能同時，按照安全性、流動性的原則經營外匯儲備，以安全性和流動性為主。央行再授權有條件的商業銀行或專業外匯投資公司負責投資性管理，完全按照市場化運作。在外匯平準基金、商業銀行和專業投資公司內部，建立完善的內部治理結構，制定業績考核標準和投資風險基準并進行有效審計。
四、結論及需要進一步解決的問題
上述分析的外匯儲備管理體制新模式，具有以下三個方面的優勢：
第一，區分了外匯儲備資產和官方其他外匯資產，理順了外匯儲備管理體制的授權體系，使分層次管理系統更加清晰，有利于我國外匯儲備管理體制高效運行。外匯儲備資產和官方其他外匯資產的性質不同，因而投資目的和投資方向截然不同，應由不同的管理部門分別管理。外匯儲備管理體制集中管理外匯儲備資產，按照外匯儲備的不同職能，可分為流動性資產和投資性資產管理，由央行授權不同機構進行管理。這樣的授權體系清晰、明確，可以大大提高我國外匯儲備管理的效率。
第二，從制度上切斷了外匯儲備與基礎貨幣發行之間的直接聯系，解決了因外匯儲備增加而產生的流動性過剩，提高了國內貨幣政策的獨立性和穩定性。外匯平準基金的建立，改變了外匯儲備的形成機制。外匯儲備不再通過央行發行基礎貨幣取得，而是通過外匯平準基金發行債券籌集人民幣的方式取得，阻斷了外匯儲備增加與基礎貨幣發行之間的直接聯系。發行的債券可以在債券市場上流通，增加了我國債券市場的債券品種，擴大了債券市場的規模，有助于推動我國債券市場的健康發展。央行票據會逐漸退出債券市場，央行不再是債券市場上的最大做市商，有利于央行保持中立，獨立執行貨幣政策的職能。
第三，優化了央行的資產結構，使央行更好地執行貨幣政策。有效地增加央行持有的國債總額，可以使央行更好地執行貨幣政策。由于國債資產買賣的控制權可以更多地掌握在央行手中，因而增減國債資產以替換基礎貨幣的交易一般可以由央行來決定在繁榮時期，央行可以通過市場賣出公債券，收回基礎貨幣，以達到讓經濟降溫的目的。在蕭條時期，央行則可以通過市場買進公債券，放出基礎貨幣，以便使更多的基礎貨幣投入流通，達到使總需求增加的目的。
【關鍵詞】 腦血管意外;留置胃管;護理
作者單位：467000平頂山市第二人民醫院神經內科
腦血管意外是常見病,急性期患者常見昏迷,球麻痹不能自行進食,為保證營養及藥物定時供給,通常在發病后24～72 h內留置胃管進行鼻飼, 留置胃管鼻飼已成為腦卒中綜合治療的必要手段［1］。我科 2010年 1月至2010年12月收治腦血管意外患者840例，其中行留置胃管68例，現將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組68例患者，男 38 例，女 30例，年齡 36 ～92 歲。其中腦栓塞 36例，腦出血28例，蛛網膜下腔出血 4 例。插管時意識不清49例，意識清楚而吞咽功能障礙者19例。留置胃管時間3~56 d。插管方式均為鼻胃管法。
1.2 方法 患者生命體征平穩，胃腸功能正常，無消化道出血，在發病 24 ～72 h 內給予留置胃管鼻飼。選用一次性硅膠鼻胃管自鼻腔插入胃內。每月更換 1 次。鼻飼前洗手，鼻飼用物需煮沸消毒。協助患者取坐位或搖高床頭30°~50°，頭偏向健側，確定胃管在胃內后，緩慢注入38~40℃的溫開水20~30 ml,再緩慢注入流質飲食，注食從少量開始，適應后逐漸加量，1次總量≤200 ml，間隔>2 h。注液畢用溫開水 30 ml 沖洗胃管，避免食物殘留在管腔內，最后將胃管末端反折用紗布包好。
2 鼻飼液的配制
根據病情選擇流質和半流質飲食，流質飲食可選擇雞湯、魚湯、牛奶、米湯、菜汁、果汁等。半流質飲食可選擇米粥、面湯、蒸雞蛋、芝麻糊等。以低脂、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，總量約為每天 2000 ml，溫度 38 ～40℃。鼻飼液應現配現用。
3 護理
3.1 置管時的護理 對于意識尚清楚者,給予充分溝通,使其對插管及鼻飼有充分的了解及思想準備;對于意識不清、不能合作者,選擇患者病情相對穩定時給予插管,必要時可適當使用鎮靜劑。根據患者的病情特點，采用患者坐位或平臥位的插管方法，必要時可使用導絲輔助插胃管或側臥位插管法，提高插管成功率［2］。為了防止胃內容物返流，置管時應較常規增加胃管插入長度，在常規長度基礎上增加7～10 cm,使胃管前端在胃體部或幽門處，使注入的食物不易反流［3］。患者適應胃管后給予鼻飼飲食。
3.2 保護口腔及鼻咽部黏膜
鼻飼患者可2次/d口腔護理，對于較長時間放置胃管者,保持鼻腔清潔, 必要時可適當使用黏膜保護劑。如每天在鼻腔內滴入少量液狀石蠟,防止鼻腔黏膜干燥損傷，避免感染, 經常更換膠布,調整胃管的角度,并注意觀察患者鼻腔黏膜,一旦發現黏膜充血、水腫、糜爛等,立即拔出胃管,更換鼻孔重置胃管。2周至4周更換胃管1次。
3.3 防止胃內容物返流 如病情允許，鼻飼時適當抬高床頭30°~50°角或取半坐臥位。注人食物前必須肯定胃管在胃內。注人鼻飼液前應將胃內殘留液抽出。注人速度宜慢，一般200 ml在20~30 min內完成為宜。30 min內不予翻身叩背或進行其他護理操作。對容易嘔吐患者床邊備好吸引裝置。對容易返流的患者采取少量多餐或使用微量泵注食，使用微量泵鼻飼有利于食物勻速進入消化道， 即使胃排空不佳的患者也可減少胃內容物的返流，并且不會因食物進入過快、腸壁受壓過大造成胃腸道痙攣，從而降低吸入性肺炎的發生率［4］。
3.4 觀察患者一般情況 如患者有無腹瀉、便秘、嘔吐、消化道出血。腹瀉常與鼻飼液溫度過低或飲食不潔有關，腹瀉時記錄大便性質,次數,同時做好肛周皮膚護理［5］。昏迷患者長期臥床,鼻飼飲食中纖維減少,食物總攝入量減少,導致便秘。每日按順時針方向輕揉腹部,給予蔬菜汁、水果汁鼻飼。3 d未大便者遵醫囑使用開塞露或肥皂水灌腸;腦出血患者要特別注意保持大便通暢，以防用力排便致再出血。嘔吐常為鼻飼飲食不易消化、胃潴留,鼻飼速度過快,鼻飼量過大引起,鼻飼飲食要清淡易消化,減慢鼻飼速度,減少每次鼻飼量,鼻飼前,若抽出胃內容物>100 ml,則暫停鼻飼,及時報告醫生并建議加用胃動力藥。應激性胃潰瘍是腦出血患者的常見并發癥,主要表現為胃管內抽出咖啡色胃內容物,排柏油樣大便，鼻飼前回抽胃液時應觀察胃液的性狀,若抽出咖啡色胃內容物,應停止鼻飼,報告醫生,進行胃液潛血檢查,采取止血措施。
綜上所述,鼻飼營養對于維持腦卒中患者胃腸道結構和功能、促進營養和改善預后有重要臨床意義,做好臨床護理工作,避免出現并發癥,使鼻飼飲食順利進行,促使患者早日康復。
參 考 文 獻
［1］ 管雋梅.腦卒中患者鼻飼的護理.臨床合理用藥，2010,15(3)：89.
［2］ 王欣.插胃管一次成功的新方法.光明中醫，2009,12(24)：2381.
績效審計是督促基層分支局落實上級局政策、提高履職水平的重要途徑外匯管理是國家宏觀調控的重要手段，具有公共管理和服務的屬性，肩負著維護國際收支基本平衡和促進涉外經濟穩健發展的重要任務。新形勢對外匯局系統履行職責提出了新要求。過去內控注重對外匯局分支機構履行職責和業務辦理合法性、合規性的檢查，缺少對執行外匯管理政策效力和履職效果的評價。開展績效審計，對分支機構的工作業績、效率和效果進行綜合評價，提出建設性的意見，有利于督促外匯局分支機構認真落實國家的宏觀調控措施和外匯管理工作部署，確保外匯管理目標的實現，更加依法、科學、高效地履行職責，不斷增強公共管理與服務能力，確保外匯管理各項工作的高質量完成和外匯管理目標的實現。
績效審計是完善外匯管理系統內控制度的重要方式當前，人民銀行內審部門開展的外匯管理專項審計、紀檢監察部門開展的執法檢查以及外匯局內部開展的內控監督檢查依據的標準主要是現行的外匯管理內控制度和操作規程，對制度本身的規定是否合理、是否符合當地的外匯管理工作實際等內容并不做評價。開展績效審計，能夠從內控體系是否健全、內控制度執行和風險防范是否到位、內控組織管理是否有效、內控監督檢查是否全面等方面對內控制度的科學性和有效性進行評估，及時發現內控制度不完善和薄弱的環節，減少因內控不完善造成的管理不夠規范、隨意性操作等內部風險，減少因管理不到位造成的工作效率低下、作風拖沓等不良現象，進而有效提升外匯局的自我治理水平。
績效審計是推進“五個轉變”的重要保障“五個轉變”不僅是新形勢下對外匯管理理念和方式轉變的要求，也對外匯管理內控工作轉型即由合規性審計向績效型審計轉變提出了要求。目前，國家外管總局正推進外匯管理關鍵領域的改革，行政審核、事前監管的項目不斷減少，總量調控、事后管理的項目不斷增加，這對外匯局分支機構履行職責提出了新的挑戰。外匯管理內控工作不能僅局限于對分支機構業務辦理合規性的監督檢查上，更應注重分支機構在推進改革、轉變方式、促進平衡等工作所采取的措施以及取得效果，切實解決好干與不干一個樣、干好干壞一個樣的問題。開展績效審計，能督促各分支機構自覺踐行“五個轉變”，銳意改革、勇于創新，積極進取，加快轉換職能，轉變管理方式，進一步提高政策執行力，推進各項改革措施的有效傳導和落實。
績效審計是內審內控發展的必然趨勢目前，外匯局系統主要通過內控監督工作來強化內控機制建設。實施內部監督，其本質是合規性審計。隨著政治經濟的發展和社會民主的進步，績效審計逐漸成為現代審計發展不可逆轉的趨勢。審計署明確提出到2012年所有的審計項目都要開展績效審計，人民銀行也開展了對貨幣信貸、貨幣金銀等部分專業的績效審計。外匯局開展績效審計是全面落實審計法、加強內部監督檢查職能的本質回歸，是發揮內審保障履行職責“免疫系統”功能的必由之路。
外匯管理績效審計評價指標體系設計思路績效審計評價指標是績效審計實施方案的關鍵，是對被審計單位外匯管理履職效果進行有效評價的重要工具。在指標設置中遵循的原則有：一是注重審計的全面性。將工作部署、要點、計劃、崗位職責、考評辦法以及業務操作規程和文件規定等作為審計的依據，將履職過程是否能結合實際創新工作，體現履職規范、高效、創新等作為履職過程考評依據，將履職取得的管理效果、政策效應、社會效益及其他影響等是否達到預期效果作為衡量部門工作績效的重要標志。二是體現“業務整合”的思想。外匯管理各部門業務工作具有極強的相關性。在合規性審計中，外匯管理各專業存在較多的性質相似的業務，如經費管理、行政許可、現場核查等。因此在進行績效審計時應將相同或相似的業務充分合并，減少合規性檢查中的重復項，提高審計效率。在評價指標的設計上，要體現對不同性質涉匯主體外匯業務的集中管理即主體監管的思想，以提高外匯管理有效性為重點，促進外匯監管成本的降低，提高外匯監管成效。三是注重績效審計指標的科學性和可操作性。目前，外匯管理系統績效審計尚處于探索階段，對于評價的指標體系沒有成型的經驗或做法可以借鑒。在設計績效審計評價指標體系時，要擺脫合規性審計的束縛，避免總是按合規性審計的項目進行扣分；應充分征求內審部門和業務部門以及外匯一線工作人員的意見，突出評價指標的可操作性；要充分考慮工作的難易程度，對于付出工作多、取得成績難度大的工作給予較大的權重；要注意指標的效果，確保將最能反映審計對象績效特征的指標提煉出來，指標不宜太多，要在科學確定各指標權重的基礎上，注意指標的差異性。四是與合規性審計有機結合。應將合規性審計作為績效審計的基礎，充分體現業務合規、風險防范的要求；在合規性審計的基礎上，對被審計部門履職效能進行全面評價。最終形成以績效審計為主、績效審計與合規審計并存且有機結合的審計格局，切實提高內審工作的效果，發揮好內審工作的“保健醫”作用。
外匯管理績效審計評價指標體系設計根據外匯管理的業務特點，外匯管理績效審計指標分設多級指標，一級指標主要包括基礎類指標、業務操作類指標、履職效率類指標、改革類指標以及輔助類指標。在一級指標下設立二級子指標，對一級指標予以細化。對各類評價指標分別設定一定的標準分值和指標權重，根據評價得分確定績效評價結果。一是基礎類指標。該類指標主要是對外匯履職的基礎性工作進行評價。基礎類指標是開展外匯業務的基礎性保障業務，是所有外匯工作的前提。主要采取調閱材料和現場查看的方式進行，以扣分為主，側重于合規性審計。二是業務操作類指標。該類指標是對日常工作中外匯局各類操作性業務進行評價。在業務操作類指標設計中，應盡可能突出“業務整合”的思想，打破合規性審計和內控監督檢查中分綜合、國際收支、經常項目、資本項目、外匯檢查、內控六個方面分類審計的方式，將外匯局各項操作業務進行歸類、匯總設定評價指標。該項指標主要采取調閱材料等方式進行，以扣分為主，側重于合規性審計。三是履職績效類指標。該類指標主要著眼于履行外匯管理職責的評價，圍繞外匯局外部職能履行和內部管理效率進行評價，是對基礎類指標和業務操作類指標在經濟性、效率性和效果性方面評價的延伸，是績效審計評價指標體系的核心指標。該類指標中部分二級指標難以明確量化，故采用定性與定量分析相結合的方式進行評價——主要采取調閱材料、召開座談會、現場查看、問卷調查等方式開展評價，加分與扣分相結合。四是改革類指標。近年來，國際、國內形勢變化較快，我國的跨境資金流動復雜多變。監測跨境資金流動是外匯局的核心工作，在此情況下，外匯局重點工作也變化較大，部分重點工作是某一階段的核心工作但并非永久性工作。因此，在設定外匯管理績效審計評價指標時應設立改革性指標，突出體現當前外匯管理的階段性工作。2011年下半年以來，控熱錢減順差、貨物貿易外匯管理改革和外匯主體監管改革是山東分局重點階段性工作。改革性指標既要突出合規性審計的要點，也要突出履職效果的特點，是合規性指標和績效性指標的結合。該類指標應根據不同審計期間、不同審計對象做適時調整。五是輔助類指標。此類指標作為參考指標，不包括在100分的評價總分以內，主要包括黨建保障、廉政建設、案件防范、履職問責、制度框架建設。但發生行政訴訟敗訴、發生重大案件等對外匯管理履職造成重大不良影響的事件時，應在總分中予以扣除適當分數，必要時應一票否決。
用層次分析法測算評價指標權重在測算評價指標的權重時，由于缺少成熟的經驗可以借鑒，且外匯管理專業與貨幣信貸、貨幣金銀等專業存在較大差異性，指標權重設定存在較大困難。在綜合考慮指標權重測算方法和外匯管理業務工作實際后，本文決定采取層次分析法進行指標權重測算。層次分析法（AHP）是美國運籌學家T.L.Saaty教授于上世紀70年代初期提出的一種簡便、靈活而又實用的多準則決策方法。這種方法整理和綜合人們的主觀判斷，實現定量化決策。首先將所要分析的問題層次化，根據問題的性質和目標，將問題分解成不同的組成因素，按照因素間的相互關系及隸屬關系，將各因素按不同層次聚集組合，形成一個多層分析結構模型，最終歸結為最低層（方案、措施、指標等）相對于最高層（總目標）相對重要程度的權重。測算評價指標權重時，對于同一層次上的所有要素，針對上一層（準則層或目標）的影響或重要程度，由專家進行兩兩間對比，得到判斷矩陣（見表1）。在實際操作時，從山東省轄內選取了五位外匯管理經驗豐富、業務熟悉的專家進行比較，比較時取1—9尺度，具體情況如下：1.一級評價指標的權重測算。一級評價指標包括基礎類指標、操作類指標、績效類指標和改革類指標。根據五位專家對各項指標的對比，形成一級評價指標的判斷矩陣，并進行一致性檢驗。經計算可知：λ=4.021103；CI=（λ-n）（/n-1）=0.021103/3=0.007034<0.1；CR=0.007034/0.96=0.007327<0.1。一致性檢驗過程和結果表明判斷矩陣通過了一致性檢驗，其基礎類指標、操作類指標、績效類指標和改革類指標的權重分別為0.086、0.265、0.506和0.143（見表2）。2.二級評價指標的權重測算。與一級評價指標權重測算相同，二級指標需要分別對一級指標內部進行指標測算，形成各二級指標判斷矩陣，并對基礎類指標進行一致性檢驗。經計算可知：λ=7.5892；CI=（λ-n）（/n-1）=0.5892/6=0.098207<0.1；CR=0.098207/1.32=0.0744<0.1。一致性檢驗過程和結果表明判斷矩陣通過了一致性檢驗，其基礎類中的各項二級指標的權重分別為0.225、0.051、0.088、0.305、0.088、0.372和0.142（見表3）。對操作類指標進行一致性檢驗。經計算可知：λ=7.255716；CI=（λ-n）（/n-1）=0.255716/6=0.042619<0.1；CR=0.042619/1.32=0.007103<0.1。一致性檢驗過程和結果表明判斷矩陣通過了一致性檢驗，其操作類中的各項二級指標的權重分別為0.045、0.062、0.318、0.125、0.125、0.283和0.041（見表4）。對履職績效類指標進行一致性檢驗。經計算可知：λ=8.21727；CI=（λ-n）（/n-1）=0.21727/7=0.031039<0.1；CR=0.031039/1.41=0.00388<0.1。一致性檢驗過程和結果表明判斷矩陣通過了一致性檢驗，其績效類中的各項二級指標的權重分別為0.334、0.155、0.060、0.155、0.146、0.060、0.060和0.030（見表5）。對于改革類指標，由于往往是一段時期內的中心工作，其二級指標重要性相差不大，因此設其權重相同，不再設立判斷矩陣。綜上，外匯管理績效審計評價指標體系的一級指標和二級指標權重的構成見表6。實際進行績效審計評價時，每項二級指標滿分為100分，根據各指標的評分標準進行評分，最后按照各項指標的權重測算總得分。
【關鍵詞】 外周中心靜脈置管； 化療； 護理
By the Peripheral Venous Center Catheter Care Experience/XU Yan， MENG Li， LIU Zhi-juan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：075-076
【Abstract】 Objective： To explore the most reasonable approach to care of the indwelling PICC catheter， though the care and prevention of complications of cancer patients in line peripheral central venous catheter（PICC）. Method： 160 cases of cancer chemotherapy patients were collected with peripherally inserted central venous catheter administration and observation. Result： 160 cases with application of peripherally inserted central venous catheter got successful completion of the chemotherapy， the retention time was 32 to 180 days ， with an average 74 days. Conclusion： PICC chemotherapy has to maintain a long time， the characteristics of the high success rate， and can reduce the incidence of phlebitis and pain， which can provide a safe and painless treatment approach for patients.
【Key words】 Peripherally inserted central vein catheter； Chemotherapy； Care
First-author’s address： Rizhao City Chinese Medicine Hospital， Rizhao 276800， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.039
外周中心靜脈置管（PICC）尖端定位于上腔靜脈，于頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈等外周靜脈進行穿刺置管，材料為聚氨基甲酸乙酯，屬長期留置導管，具有良好的順應性和組織兼容性[1]，適用于腫瘤患者術后化療，PICC避免了化療藥物對腫瘤患者局部組織的刺激和外周靜脈的破壞，從而保證順利進行化療的全過程。對2011年6月-2012年7月收治的160例腫瘤患者進行了PICC置管術，現將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2011年6月-2012年7月在本科收治的行外周中心靜脈導管患者160例，男86例，女74例；年齡24～82歲，平均50.3歲；肺癌患者47例，食管癌患者35例，乳腺癌患者40例，直腸癌患者21例，胃癌患者17例。
1.2 置管方法 囑患者采取仰臥位，選擇健側肢體的上肢靜脈，肢體皮膚應無感染、無破損、無靜脈竇，血管以直、粗、長約2～3 cm為好，通常以貴要靜脈為首選，其次為正中靜脈、頭靜脈。具體操作步驟如下：（1）耐心做好解釋工作，說明PICC的必要性和優點。（2）取仰臥位，分別測量穿刺點至右胸鎖關節，再至第三肋間的距離，并進行常規消毒。（3）術者戴手套、帽子、口罩，鋪無菌洞巾；穿刺者一手固定皮膚，另一手進針，進針角度為15°～30°，確定進入血管后，外套管用左手壓住，撤除針芯，迅速將預先充好生理鹽水的導管向靜脈內送入所需長度，拔出導引鋼絲，接生理鹽水空針，回抽見回血后沖洗導管，一般用生理鹽水，確定穿刺成功后接輸液裝置及肝素帽或可來福接頭，固定導管采用透明敷帖[2]。（4）常規用X線攝片定位證實導管位置正確后方可輸液。（5）向患者交代PICC的注意事項，并做好置管后記錄，包括穿刺是否順利，置管日期，穿刺導管的型號、批號、名稱及長度，臂圍，體外導管長度。
1.3 護理
1.3.1 置管前護理 （1）首先應做好置管前的準備，如完善相關檢查，詳細了解術前患者的病情；（2）其次，護理人員應多與患者及家屬溝通、交流，注意培養良好的心理素質及情感支持，做好穿刺置管的解釋，并簽訂協議書；（3）操作者的心理護理：影響穿刺成功的因素之一就是操作者的心理反應。消除操作者操作時的緊張、懼怕等不良心理。若穿刺不成功時，切忌急躁，應樹立信心、穩定情緒。同時應安慰患者，取得患者的支持與諒解，提高成功穿刺率。
1.3.2 置管中護理 （1）置管過程中應嚴格按照無菌操作進行。（2）做好穿刺后操作者、穿刺靜脈名稱、導管型號、置管名稱長度、穿刺日期及胸片結果等有關記錄，一般置管完成后加24 h內應加壓固定穿刺部位。避免術肢用力及大量活動，避免術側手臂過度彎曲，24 h后可正常活動，如吃飯、如廁、洗漱等，但應避免負重、舉高、大幅度外展動作，以防導管移位[3]。
1.3.3 置管后護理
1.3.3.1 導管的護理 藥物的輸入順序：乳劑、非乳劑，氨基酸脂肪乳、血制品及化療藥物輸注后用100 ml無菌生理鹽水進行導管沖洗。連接液體輸液前抽肝素稀釋液（1：100～500）或生理鹽水10 ml抽回血以及脈沖式沖管。封管時必須采取正壓脈沖式，用無菌生理鹽水20 ml進行封管，使用注射器進行封管時注意壓力不要過大。在化療間歇期，只需封管1次/每周，并更換貼膜。當患者惡心嘔吐、大便、變動時液體的滴入速度應隨時調整，避免導管脫落、折疊、導管內凝血等，做到及時處理。
1.3.3.2 穿刺部位的護理 無菌手術巾2～3 d更換1次，每周更換肝素帽1次。進行穿刺點的嚴密觀察，注意外留導管的長度及有無浸血、分泌物、紅、腫、疼等，及時發現并處理。洗澡時將穿刺部位用保鮮袋包好，洗澡后進行貼膜更換。
1.3.4 并發癥護理
1.3.4.1 導管堵塞 由于封管、沖管操作制度未嚴格執行，當抽血及高濃度液體、血制品輸入后未按時沖管時會堵塞導管。應在6 h內對堵塞導管進行處理，此時血栓剛剛形成，溶栓治療敏感性強。操作步驟：緩慢靜推肝素鈉12 500 U+生理鹽水20 ml或10×10 U尿激酶+20 ml生理鹽水，注意當阻力較大時，應禁止用力推注，可保留藥物20 min，然后抽出，再靜推回抽，如此反復。當通管失敗時，應將導管拔除。當導管再通后應進行脈沖式正壓封管，一般用生理鹽水20 ml。
1.3.4.2 靜脈炎 引起靜脈炎的主要原因為患者的特殊體質、導管刺激及插管時的機械性損傷。當靜脈炎發生時，可將患肢抬高，4次/d濕熱敷局部，20 min/次。還可使用外用藥膏按說明涂抹；同時出現發熱的患者，可給予抗生素應用3 d，治療后發熱癥狀仍未緩解者，可考慮拔除導管，并做好常規細菌培養[4-5]。
1.3.4.3 穿刺點滲血 主要原因是由于PT小于40%，出凝血時間延長。當置管后出現大量滲血時，可用長紗布卷（1 cm）加壓固定穿刺點，注意壓迫方向與血管方向一致[6]。當如廁、咳嗽時，應按壓穿刺部位，避免增加滲血量。當置管后出現少量滲血時，無需緊張。在滲血后應及時進行敷料更換，避免血源性感染。
2 結果
進行PICC的160例患者中，100%置管成功，出現患肢水腫2例，經對癥治療化療結束后拔管；6例發生靜脈炎，經10 d治療痊愈；1例因導管發生阻塞，導致通管無效而拔管。
3 討論
3.1 入路選擇方面 多選擇右側路徑，由于右側路徑短而直，插管時不易損傷血管內膜且難度小，可減少并發癥的發生率[7]。穿刺成功的關鍵是選擇適當的靜脈，依據解剖學原則應首選貴要靜脈，次之肘正中靜脈[8-9]。
3.2 PICC優點 （1）可長時間留置，PICC管可留4周～1年以上，筆者通常用的頭皮針、留置針、頸內靜脈管分別能留置4～6 h，3～5 d，3～6周，長時間的留置不僅減少患者的痛苦，還可降低患者的經濟負擔。（2）操作方便，易于掌握。此項操作無須局麻、縫針，嚴格按照無菌操作可獨立完成，具有創傷小，并發癥發生率低等優點[10]。
3.3 抗癌藥物方面 抗癌藥物在細胞代謝周期的各階段均起作用，多為生物制劑或化療制劑，高濃度的藥物會導致化學性靜脈炎，同時反復多次靜脈穿刺及應用大劑量的藥物，還易導致血管損傷，造成機械性靜脈炎，給患者帶來痛苦[11]。抗癌藥物還在合成DNA和蛋白質的過程中起作用，導致血管內的上皮細胞大量壞死。
總之，PICC具有置管成功率高，維持時間長的特點，可降低靜脈炎及疼痛的發生率，為患者提供了一條安全無痛的治療途徑。護理人員以高度的責任心，嚴格的無菌操作技術，為患者提供良好的術前、術中、術后綜合護理，可減少并發癥的發生，充分發揮出PICC應有的效能。
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（收稿日期：2012-12-24） （本文編輯：王宇）
[關鍵詞] 心內直視手術；體外循環；安全管理
[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0150-01
體外循環又稱心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB），是心內直視手術中保護患者各臟器的重要輔助手段，它關系到心臟手術的順利進行和患者的生命安全[1]。安全有效的機體灌注能為心臟直視手術提供良好的保駕護航作用。近5年來，我院全面加強CPB前、中、后三個階段的安全管理和防范措施，154例CPB手術均順利安全完成，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
CPB手術154例，平均年齡30.65歲，體重 54.00 kg。其中先天性心臟病110例，心臟瓣膜術43例，冠脈搭橋術1例。采用淺、中低溫灌注120例，常溫不停跳34例。各組均使用wel-1000型體外循環機，采用靜吸復合麻醉。
1.2 方法
術前訪視患者，選擇合適的灌注管道及膜式氧合器，預充液成人選擇平衡鹽溶液，小兒選擇血漿、懸浮紅細胞，每100 mL血加5 mg肝素，預充肝素按1 mg/kg體重。肝素化時肝素用量為3 mg/kg體重。灌注液使用4：1含血高鉀停跳液或冷晶停跳液，首次量為（15～20） mg/kg，每30分鐘復灌一次半量，心肌表面覆蓋冰泥。每半小時測一次動脈血氣，每小時記錄尿量，全程監測動脈血壓。
2 結果
CPB手術154例，轉流過程生命體征平穩（平均動脈壓：成人：55～75 mmHg；嬰幼兒：35～65 mmHg）。血氣在正常范圍（PO2 100～200 mmHg，PCO2 36～45 mmHg）。尿量每小時>1mLl/kg，超濾量為150～4000 mL不等，術后恢復好。發生CPB意外2例，其中1例為突然停泵，采用緊急搖把轉泵頭；另1例為轉機中空氣壓縮機電源脫落，氧氣無法進入膜式氧合器進行氧合，發現后立即接上電源，均無不良后果。
3 討論
隨著我國心臟手術的廣泛開展，CPB意外常危及患者生命。防范CPB意外發生的最好方法就是加強體外循環中每一個環節的安全管理，做到“慎于術前，嚴于術中，善于術后”。
3.1 慎于術前，充分準備
3.1.1 術前訪視病人 囑咐術前、術后注意事項，測定身高、體重，制定轉流計劃。嬰幼兒要特別注意是否存在貧血、低血鈣、低蛋白血癥等，對高齡患者要詢問有無絞痛史，發熱期、月經期應延期手術。
3.1.2 慎選物品 充分滿足手術需要慎重選擇CPB使用物品，特殊患者應備齊特殊物品。比如，新生兒有體重輕、體表面積小等特點[2]，應盡量選用預充量小、變溫效率高的氧合器，并備有超濾器，以改善術后的心肺功能。手術時間長的重癥患者，應選擇對血液破壞小的膜式氧合器。體外循環管道長度以夠用為原則。
3.1.3 正確裝機 確保設備運行良好，安裝過程要符合消毒無菌要求；安裝完畢后要逐項檢查：循環機、水箱等設備工作狀態是否正常，體外管道安裝是否正確，排氣是否充分；電源、氣源是否連接好，是否備好緊急搖把；術中用藥是否準備齊全；轉機調試時應重點檢查滾壓泵泵頭松緊，控制在100 cm H2O水壓力下，每分鐘水柱下落1 cm。
3.2 嚴于術中，規范操作
CPB中的安全管理要堅持以“以人為本，遵循科學”的原則，做到思路清晰、數據精準、操作規范。 體外循環時應先開泵，使膜肺液相先有一定壓力，再給氣。使用心外吸引管時，全身需肝素化，ACT> 480 s。在心內吸引管應用中，一定要注意壓泵的方向，特別是在啟動體外循環時及后并行循環過程中，若倒轉可能導致大量空氣栓塞的發生。 體外循環中灌注師應加強圍體外循環期監測，及時調整泵壓、灌注壓及流量，以確保CPB開始期平穩過渡。維持正常平均動脈壓。每半小時監測一次血氣分析及ACT值。灌注過程應均勻平穩，盡量減少機體的應激反應，并及時檢查血氣維持氧分壓及酸、堿、電解質平衡[3]。 體外循環結束時應先關氣，后停泵。停機時患者的平均動脈壓、心率（律）、CVP、鼻咽溫及肛溫、血氣分析結果等均應達到正常范圍，方可逐步停止CPB。通常停機前，鼻咽溫應>36℃、肛溫>35℃，成人收縮壓維持在100～110 mmHg、小兒應在85～95 mmHg，成人細胞比容≥25%、小兒≥30%。并根據患者循環指征，緩慢回輸機器余血。
3.3 善于術后，提高學習
認真做好物品處理，避免造成醫源性傳播。認真填寫CPB記錄，做好術后總結，定期學習交流，加強應急培訓，不斷提高CPB安全管理水平，防范意外事件發生。
綜上所述，完善術前準備、制定周密計劃、改良超濾應用、規范術中操作和強化應急培訓是提高CPB質量的重要因素[4]。正常的PO2和PCO2可避免血氧張力過高引起的肺損傷[5]。組織灌注狀態良好可維持正常的平均動脈壓；良好的腎臟保護可降低手術死亡率，提高手術成功率[6]。這些都要求灌注師必須具備扎實的理論知識和熟練的操作技能，了解和掌握體外循環中可能出現的意外及其對策[7-8]，以杜絕或減少CPB意外的發生，確保患者的生命安全。
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【中圖分類號】R693+.4【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-0850-01體外碎石治療輸尿管結石據具有安全、無創傷、恢復快的優勢。但體外碎石對輸尿管下段（膀胱壁內段）結石，經碎石治療后結石不能排除，再次行其它手術方式取石的病例較多。本文對碎石治療后再次行其它手術方式取石的原因進行分析，報告如下。1.臨床資料
2009年1月至2011年12月攀枝花市中心醫院仁和分院共收治輸尿管下段結石32例，術前均行了彩超、腹平片、靜脈腎盂造影檢查，26例為X光線顯影結石（Ⅰ類結石），6例為X光線不顯影（Ⅱ類結石）。男性22例，女性10例。年齡20歲-68歲，平均：44歲，單側：30例，雙側2例。
26例為X光線顯影結石均行了體外碎石治療，經1次碎石治療，結石完全排除的5例，經2次碎石治療，結石完全排除的2例，經3次碎石治療，結石完全排除的1例，18例經碎石治療失敗患者，14例經輸尿管鏡，鈥激光碎石治療。4例因尿道狹窄2例，輸尿管口變異狹窄2例，均行輸尿管切開取石術。治療中見13例結石已被震碎，5例結石完好。6例為X光線不顯影結石，均行了經輸尿管鏡，鈥激光碎石治療。經治療所有病人均治愈出院。2.討論
【關鍵詞】 分娩;鎮痛;硬膜外阻滯;護理
作者單位:517000廣東省河源市婦幼保健院婦產科
Clinical observation and nursing experience of labor analgesia with epidural anesthesia
WEN Lan-jiao,CHEN Yan-wei. Department of Obstetric and Gynecology,Heyuan MCH Hospital,Heyuan Guangdong 517000,China
【Abstract】 Objective To discusses the clinical observation and nursing experience of labor analgesia with epidural anesthesia.Methods 60 cases of maternal who required labor analgesia to be set as the observation group;they were carried out epidural anesthesia.At the same time 60 cases of pregnant women who did not ask for labor analgesia to be set as the control group,without any analgesics.Results The difference of analgesic effect of the two group is significant(P
【Key words】
Labor;analgesia;Epidural anesthesia;Nursing
隨著人們生活水平、文化程度的提高和圍產醫學的發展,人們對分娩鎮痛的要求也愈來愈高,如何有效地降低產痛是產科、麻醉科醫師和孕婦等共同關心的問題。硬膜外阻滯由于其具有的安全性和有效性,已被公認為用于無痛分娩的最佳手段。現將筆者對硬膜外阻滯鎮痛分娩的臨床觀察與護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇2008年9月至2009年3月本院收住的自愿要求分娩鎮痛的初產婦60例作為觀察組,年齡20~41歲,平均(25.6±2.1)歲;孕周37~42周,平均(39.8±1.4)周。同時選擇無要求分娩鎮痛的孕婦60例作為對照組,年齡21~43歲,平均(26.0±1.8)歲;孕周37~42周,平均(39.5±1.6)周。兩組均無妊娠并發癥、無合并癥及麻醉禁忌證,年齡、孕周等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 觀察組在產程進入活躍期(宮口開大2~3 cm以后)時于第2~3腰椎間隙硬膜外穿刺,置入麻醉導管后首次注入0.1%羅哌卡因加芬太尼2 ml混和液10 ml。30 min后接PCEA電子泵,其藥袋中配備0.1%羅哌卡因加芬太尼0.2 mg共100 ml。產婦感疼痛時自控按壓PCA,每次PCA 6 ml,鎖定15 min,子宮開全停藥。若上述藥液鎮痛效果不佳,可硬膜外追加0.2%羅哌卡因5~10 ml。對照組孕婦不用任何鎮痛藥。
1.3 統計學處理 數據用均數±標準差(x±s)表示,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
1.4 結果
1.4.1 兩組產婦鎮痛效果比較 采用視覺模擬疼痛評估尺(VAS)評分[1]辦法,觀察組為(4.0±0.7)分,對照組為(7.8±0.9)分,組間比較,差異具有統計學意義(P
1.4.2 兩組產婦分娩情況比較 見表1。結果顯示,治療組分娩活躍期時間較對照組短,助產發生率也降低(P
表1
治療組和對照組產婦分娩情況比較(例,%)
組別例數活躍期(min)第2產程(min)順產助產剖宮產
觀察組602.56±1.27#0.70±0.4453(88.3)5(8.4)#2(3.3)
對照組602.98±1.820.79±0.5246(76.7)10(16.7)4(6.6)
注:與對照組比較,#P
1.4.3 兩組新生兒情況比較 見表2。結果顯示,治療組和對照組新生兒出生情況比較無顯著性差異(P>0.05)。
表2
治療組和對照組新生兒情況比較(例,%)
組別例數1 min Apgar評分新生兒體重(g)胎兒宮內窘迫新生兒窒息
觀察組609.50±1.123517.2±445.03(5.0)1(1.7)
對照組609.76±0.783530.6±439.84(6.7)1(1.7)
2 護理體會
2.1 鎮痛前護理準備 囑孕婦排空膀胱,以防產后尿潴留的發生。產婦取左側臥位,吸氧,常規監測血壓、脈膊及呼吸等生命體征并做好記錄;建立暢通的靜脈輸液管道。注意準確抓住連續硬膜外麻醉的時機,宮口開大3~4 cm時(經產婦宮口開大2~5 cm)經檢查無禁忌證者,通知醫生準備硬膜外穿刺。
2.2 心理護理 怕疼、盡快結束產程是選擇分娩鎮痛的主要動機,還有部分產婦因產程不順利而選擇分娩鎮痛。個別人對疼痛非常敏感,由于產程的不確定性,還有多長時間即將分娩,也無法精確估計,沒有確定的時間,致使產婦的信心動搖,一部分產婦因為產程不順利而喪失信心[2]。因此,在硬膜外阻滯實施前,有必要詳細宣教相關操作程序和分娩鎮痛的原理、安全性、科學性,告知分娩鎮痛的相關風險、應對措施以及配合要求,提高產婦及家屬的認知水平;講述分娩是最幸福的時候,是作為母親的一種特殊享受,是體現母親最偉、最神圣的開始;產痛是自己的寶寶對母親肉體分離時的依戀和對母親感情交流的方式。只有從思想和行為上解除產婦的焦慮、恐懼,才能讓她們樹立信心和安全感。
2.3 產程觀察與護理配合 硬膜外麻醉后,由于受阻滯節段血管擴張,回心血量減少,加之由于妊娠時硬膜外腔變小,經硬膜外腔注入一定量的局麻藥,可引起阻滯平面過高,出現心指數、每搏指數、射血分數減少,表現為血壓下降、脈快,同時伴有惡心、嘔吐等癥狀。故在進行分娩鎮痛的過程中,要密切觀察宮縮、胎心音、羊水性質、宮口擴張、胎先露下降、產程進展情況等,有條件者置胎心監護儀全程監測,如出現胎心音變快或變慢、羊水混濁、繼發性宮縮乏力等異常情況,應及時報告醫生,采取緊急措施處理。實施麻醉阻滯后,可能引起內源性縮宮素分泌減少,在一定程度上影響宮縮。必要時可使用小劑量的催產素進行引產,注意催產素點滴的使用事項和觀察重點,以防子宮強直收縮,導致子宮破裂發生。助產人員還要在宮口開全后指導產婦正確運用腹壓,囑其在宮縮開始前要做深吸氣,用力向下屏氣直至宮縮結束。由于產婦對宮縮疼痛的不敏感,注意作陰道檢查或肛查,及時了解產程的進展。當宮口開大到9~10 cm,關閉鎮痛泵,在第2產程期間使藥效基本消失,使子宮保持一定的肌張力,還可避免鎮痛藥對腹肌、肛提肌等的抑制,影響產婦屏氣用力[3],影響第2產程。此外,要防止尿潴留的發生。分娩過程中膀胱受壓所致的黏膜水腫充血、肌張力降低及會陰傷口疼痛,可導致尿潴留;加上用藥后的膀胱肌的麻痹,也可導致尿潴留的發生。護士應及時協助產婦排尿,同時可配合使用溫水沖洗會、用溫熱毛巾敷下腹部及聽流水聲刺激尿意等方法,必要時予以導尿。皮膚瘙癢、惡心、嘔吐是麻醉鎮痛藥常見的不良反應,對有惡心癥狀的產婦護理中,應注意防止窒息的發生并隨時保持口腔的清潔舒適,減少不良刺激。
3 討論
分娩疼痛是產程中普遍存在的,尉烈的陣痛使產婦焦慮、緊張和恐懼,致使產婦血中兒茶酚胺、腎上腺皮質激素增高;痛閾低的產婦由于疼痛喊叫、過度換氣、耗氧量增加,最終導致母體和胎兒內環境紊亂,對產婦和胎兒十分不利[4]。無痛分娩可以緩解產痛帶來的不良生理反應,避免子宮胎盤血流量的減少,改善胎兒的氧供及產婦子宮收縮的失調現象,從而增加順產率。而硬膜外麻醉用于分娩鎮痛對母嬰影響小、起效快、作用可靠,運動阻滯較輕,產婦鎮痛滿意,不影響產婦活動、進食,清醒地配合完全分娩的全過程;同時硬膜外麻醉阻滯作用能有效地消除疼痛、松弛盆底肌肉、降低軟產道阻力,有利于宮頸口開大及胎頭下降,明顯縮短產程時間,促進產程進展[5]。本研究中,積極的護理措施通過對產婦認知、行為等多方面的引導,不僅對產婦的心理有正性影響,而且對產婦的生理指標也有正性干預效果。它協助產婦全面提高了適應能力,達到了縮短產程、降低痛苦、確保分娩質量的目的,是硬膜外阻滯鎮痛分娩的有益幫助。
參 考 文 獻
[1] 李彥秀.硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察.護理研究,2005,19(9):1933-1934.
[2] 楊美潔,張紅衛.10例應用硬膜外分娩鎮痛產婦分娩體驗的質性研究.中華現代護理雜志,2008,14(10):1180-1181.
[3] 盧蘭琴,盧愛金,唐志紅.腰麻-硬膜外聯合麻醉無痛分娩鎮痛泵關閉時機的探討.護理研究,2005,19(12):2591.
