發布時間：2022-06-25 03:37:53
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關鍵詞：無固定期限；勞動合同；制度完善
中圖分類號：D922.5 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2596（2016）02-0126-03
一、外國無固定期限勞動合同
（一）美國無固定期限勞動合同研究
美國實行雇傭自由制度，雙方根據意思自治產生雇傭關系，也就是說，不定期勞動合同可以理解為當事人可以隨時解除或終止勞動。一方面，用人單位可以隨時解雇勞動者，另一方面，勞動者如果對工作不滿意或者其他原因可以隨時辭職。當然，法律對這種自由會加以限制，例如，勞動者辭職必須遵守法律并且按照一定的法律程序，用人單位解雇，要有正當理由。
對比中美無固定期限勞動合同，美國無固定期限勞動合同有很多我國該制度不具備的特色。
首先，基本含義不同。美國的無固定期限勞動合同是在契約自由的基礎上產生的，在合同訂立之后，勞動合同可以隨時取消。而我國的該制度，是合同訂立后一般不可解除。只有在滿足法定或者約定的條件，才可解除或終止的一種合同。
其次，合同的解除條件不同。在契約自由原則的指引下，美國的合同解除條件相對寬松，符合約定、雙方合意，或者在滿足法律規定就可解除，而對于我國的無固定期限勞動合同來說，解除條件就嚴格法定。
最后，意義不同。美國的無固定期限勞動合同是完全與勞動力市場相聯系的用工形式，體現出一種自由的就業觀，尊重雙方的選擇。它適用所有的勞動者，而我國無固定期限勞動合同體現對老職工等的照顧，具有強制性和單向性特點。對勞動者傾斜保護，對用人單位有比較嚴格的制約。
雇傭自由原則因其靈活性而在在美國有著很強的生命力，美國的勞動力市場是全世界最市場化的，完全開放，與市場經濟高度結合。而我國雖然進行改革開放，但是市場的開放程度不比美國，加上我國人口眾多，就業形式嚴峻，為了職業的穩定和我國經濟的發展，我們不能輕易照搬。
（二）德國無固定期限勞動合同研究
德國的一般狀態是無固定期限勞動合同，而固定期限合同是例外。只有當實際的理由出現時，固定期限勞動合同的才能產生和訂立，從對勞動者的保護上看，德國勞動法的這一規定比較合理。雖然現在訂立的固定期限勞動合同有所提高。但是總的來說，德國勞動法仍然主張訂立的是無固定期限勞動合同。德國的無固定期限勞動合同也是可以解除的，它有著相當完備的解雇保護制度。
無固定期限勞動合同的解除通常只需要提前通知即可。而因存在“重大理由”的特殊情況下終止勞動合同，則不需要遵守提前通知的終止期間，也就是單方解除勞動關系，要求雇主解雇必須具有正當的理由。這些理由包括：一，雇員自身不能履行工作職責。二，雇員在工作中失職。第三，經濟危機等企業外部的原因，或是企業內部的改革。
德國勞動法對無固定期限勞動合同的解除條件放的比較寬松。但是這并不是不保護勞動者，因為在《解雇保護法》中解雇就顯得相對比較嚴格。例如，德國的解雇是需要滿足一定的形式和程序的，而這些在《解雇保護法》中都有比較具體詳細的規定，有完善的解雇保護制度，所以德國的勞動關系也是相對穩定，德國的無固定期限勞動合同這種觀念能使勞動者確立一種終身服務的理念。對中國的勞動制度有借鑒意義。
（三）日本無固定期限勞動合同研究
日本用工實行的是終身雇傭制。它是指職工一旦被企業雇傭，除非企業破產倒閉或職工無故長期缺勤，有嚴重損害企業名譽的行為和犯罪行為，一般就在該企業一直工作到退休為止，企業不輕易解雇員工，職工也不輕易中途跳槽[1]。日本的終身制是約定俗成的規則，不具有法律上強制力。約定俗成根源于一個國家的歷史和習慣，日本的終身制中所反映的理念值得借鑒。用人單位與勞動者之間的合作共贏，形成利益公布共同體，對立統一。而企業則又承擔了社會責任。
對比中日無固定期限勞動合同。可以發現幾點差異。
一是解除條件的不同。對于日本的終身雇傭制來說，用人單位可以解除勞動合同，但是需要支付經濟補償金，對于我國的無固定期限勞動合同合同來說，它只有在滿足法定的或者約定的特定條件才可解除。
二是立法取向不同。我國對工作滿十年以上的老職工、復員、轉業軍人、初次就業運動員、等等作為適用范圍。由于工作能力有限，在競爭中不占優勢，處于弱勢地位，勞動立法對其進行傾斜保護。日本勞動立法為了使勞動者和用人單位形成穩定的勞動關系，并不傾向保護老職工。
三是保障措施的不同。我國的無固定期限勞動合同更過由國家立法的強制規定來保障這一勞動合同的運行，因為企業甚至會刻意規避這一勞動合同。而對于日本的終身雇傭制，由于在制度長期存在，已經在企業中形成習慣，企業愿意訂立終身雇傭的勞動合同。企業積極主動承擔社會責任。立法當然也會做出規定。只是對比來說企業具有更強的主動性。
綜上所述，日本的終身雇傭制，促進勞動者雙方關系的穩定，但是終身制的機動性不強，也使得該制度雖然正在受到挑戰，日本國內開始注重從法律上調整勞動關系，追求職業的穩定。終身制的優點之一就是穩定，企業所消耗的成本換來的高素質勞動者和技術秘密不會輕易轉移給其他競爭者。在一定程度上增強的企業的競爭力。
二、無固定期限勞動合同的現狀、問題
雖然我國法律制度在不斷發展和進步，但是我國無固定期限勞動合同本身存在理論上的問題。
（一）理論上的問題
1.無固定期限勞動合同的訂立。固定期限勞動合同在我國是常態化，無固定期限勞動合同是特殊情況，有法律作出特殊規定，《勞動合同法》14條較之《勞動法》相比增加了應當訂立無固定期限勞動合同的情形，這是立法上的進步所在，但是一些問題還是存在。
第一是勞動者在同一用人單位連續工作滿10年的問題。首先，如果用人單位主體變更，那么是否還是同一用人單位？法律未明確解釋，我認為這應該解釋為保護勞動者權益，屬于同一用人單位。其次，對于連續工作的問題。10年是指連續工作。《勞動部關于實行勞動合同制度若干問題的通知》規定：經濟性裁員后，用人單位在6個月內招聘人員時，之前被裁減的人員被重新錄用的，其前后工作年限應該連續計算。①也就是說，被辭退或其他原因離職后再次被錄用，或者經濟裁員超過六個月這兩個條件滿足其一就不算連續，這明顯缺乏合理性。最后，是對于10年的規定，從特殊情況考慮考慮，如果用人單位花費10年買斷一個勞動者的黃金年齡，待10年后將勞動者解雇不是沒有可能。
第二是連續兩次訂立固定期限勞動合同的問題。首先，還是連續訂立的問題。間隔一段時間雖然在文字上不算連續，但是實際上還是在同一用人單位。其次，是兩次的問題，用人單位完全可以只是訂立兩次時間較長的勞動合同，在合同到期后不續訂第三次。最后是合同種類的問題，用人單位訂立以完成一定的工作為期限的勞動合同代替固定期限勞動合同，規避法條的規定，當然這是一種可能性。
2.無固定期限勞動合同的解除與終止。法律對無固定期限勞動合同的終止和解除都對勞動者保護規定得十分的嚴格，這樣，企業對無固定期限勞動合同會有一定的抵觸。這就僵化了用工制度。另外，對解雇的嚴格限制與我國開放的勞動力市場不相匹配。
（二）實踐上的問題
1.無固定期限勞動合同邊緣化。我國無固定期限勞動合同實際已演變為福利合同[2]，不管是連續工作十年的規定還是“雙十規定”都體現對老職工的照顧，而且無固定期限勞動合同的解除、終止限制嚴格，更加突出了合同的福利性。原勞動部的相關規定②甚至將其變成獎勵措施。這些勞動者，本身具有很強的職業技能，賦予他們的權利更像是一種福利。現實中，無固定期限勞動合同的低簽訂率與此合同的福利性質很大的關系。勞動者雖然工作能力強，但是其年齡較大，剩余的勞動力價值已經不多。勞動力結構老化。企業還需要負擔很多成本來保護老職工。這樣用人單位會排斥老職工。所以，《勞動合同法》頒布實施以后，雖然無固定期限勞動合同進行制度仍然在不斷完善，但是簽訂率還是很低。
2.勞動者處于弱勢地位。實踐中，對連續工作十年的勞動立法規定，用人單位在勞動力充足時，先與第一位勞動者訂立不超過十年的勞動合同，之后再尋找其他勞動者訂立固定期限勞動合同，代替與第一位訂立無固定期限勞動合同。對于連續訂立兩次的規定，有的替代性很強的職業，勞動者可能本意是為不斷做短期工，勞動者也愿意不斷雇傭勞動者。也就是簽訂固定期限勞動合同。而法律規定只能訂立兩次，那么雇主在兩次之后不得不解雇勞動者。這也是其中的問題。
三、無固定期限勞動合同的完善建議
（一）理論上的建議
1.完善無固定期限勞動合同的訂立。第一，在連續工作十年的問題，對于十年的規定，可以適當減少時間，畢竟，用十年換取一份無固定期限勞動合同，雖然值得，但是對于勞動者來說這耗時很長，可能會耗費他們的黃金年齡。至于到底多長時間，不同的人會有不用的看法，而我的建議是減為5年，用人單位花5年，可以足夠了解一個員工，5年之后，需要用人單位拿出誠意，決定是否需要留住勞動者。如果用人單位不愿意雇傭，勞動者可以跳槽，因為他們可能還是處在工作的黃金年齡。對勞動者是有利的。
第二，就是連續兩次訂立固定期限勞動合同的問題。現實中，用人單位訂立以完成一定的工作為期限的勞動合同規避此條的規定，因此，立法者可以把固定期限勞動合同擴大到固定期限勞動合同和以完成一定的工作為期限的勞動合同。
第三，關于連續的問題，用人單位用不連續（包括強制休假、清空工齡等）來規避，我們可以把連續理解為總體上的連續，即在整個用工期限內，給出間斷的時間。例如，在5年的工作時間內，如果勞動者因為特定原因（此原因可以由法官自由裁量）在半年內沒有在用人單位工作，嚴格來說已經是不連續的情況，但是總體上可以視為連續。這樣的話，還是要訂立無固定期限勞動合同。
2.完善無固定期限勞動合同的解除。第一，我國對無固定期限勞動合同解除、終止條件的限制非常嚴格，由于用人單位受到一些束縛，他們可能不太愿意訂立無固定期限勞動合同。符合立法趨勢的的是對于立法規定的解除情形，我們可以適當放寬，甚至是單獨規定解除情形，使無固定期限勞動合同區別于固定期限勞動合同。當然，放寬可能會損害勞動者權益，因此，我們要對解除合同的程序作出詳細的規定，這樣，無固定期限勞動共同的簽訂率會更高，勞動關系會充滿活力。
第二，要限制勞動者的預告辭職權。對于無固定期限勞動合同來說，提前30日或者在試用期提前3日的預告解除時間，對于用人單位偏短，因為這些重要崗位很難找到替代的勞動者，這段空白期會給用人單位造成經濟損失，用人單位就會對無固定期限勞動合同產生抵觸心理。具體建議是延長預告解除的時間，或者對兩種勞動合同的預告解除權分別規定，給用人單位一定時間招聘新的勞動者。這樣才會公平。
3.限制固定期限勞動合同的范圍并完善無固定期限勞動合同的適用范圍，促進固定期限勞動合同向無固定期限勞動合同的轉化。對比中外勞動立法，有的學者認為應該將無固定期限勞動合同常態化，以其作為主導形式，本人認為這值得商榷，一方面，我國現在勞動者數量龐大，勞動者素質不高，企業形式多樣。將其常態化并不與我國的基本國情相適應。另一方面，我國一些青年學者在呼吁引入無固定期限勞動合同作為普遍制度時，均忽視了對各國不同的雇傭制度進行具體的考查。他們引入的只是一個名稱或標簽，而這一標簽所代表的內容則與他們的主張大相徑庭[3]。現如今，固定期限勞動合同依然很普遍，使它非常態化確實值得斟酌。但是，我們可以在法律框架內做出適當修改。
第一，限制固定期限勞動合同的范圍并完善無固定期限勞動合同制度。對于固定期限勞動合同，要在立法上應該結合我國實際，對于不適合訂立的崗位作出禁止性規定。對于無固定期限勞動合同，首先，是對無固定期限勞動合同的限制，一方面，要對不同的職業進行區分，有些短期工和臨時工可以不適用無固定期限勞動合同，如果生搬硬套應當訂立的情形，這樣反而是對勞動者權益的損害。另一方面，對于有些中小企業，也是可以不適用應當訂立的情形，對于這些企業來說，本身實力不強，如果訂立無固定期限勞動合同，無疑會增加企業的壓力，企業會產生排斥心理。其次，是對無固定期限勞動合同擴大。例如，對于視為應當訂立無固定期限勞動合同的情形，可以適當增加。
第二，我們要充分認識兩種勞動合同，固定期限勞動合同制度體現的是平等的理念，即用人單位和勞動者是平等的，合同是在雙方平等、意思自治的基礎上建立的；而無固定期限的勞動合同制度所體現的是傾斜的保護勞動者理念[4]。為了訂立而訂立，這雖然是保護了勞動者，但是會讓企業承受壓力，企業如果不能產生經濟效益，這對我國經濟建設會產生重大影響，那么這與立法者制定無固定期限勞動合同的初衷適得其反。
4.完善懲罰機制。對于現實中不訂立無固定期限勞動合同的情況，應該通過立法規定用人單位違法不訂立的后果，用法律的強制力改正用人單位的違法行為。
（二）實踐中的建議
1.消除無固定期限勞動的福利性觀念。如果在現實中需要將該種合同作為一種福利性合同，那么對老職工的照顧可以說會引起用人單位的排斥。具體的建議就是加大宣傳，企業要對無固定期限勞動合同多加學習，加強認識，無固定期限勞動合同不是鐵飯碗，也不是大鍋飯，不是終身制，當勞動者在有過錯時還是可以解除的。此外，雖然職工老，但是經驗豐富，屬于高素質勞動者，從長期來看這對企業是有利的，因為企業的發展離不開職工，高素質勞動者可以帶給新人經驗，新老互補，會形成融洽的企業氛圍。
2.提高勞動者素質。正如前面所說，無固定期限勞動合同是可以解除和終止的，勞動者如果因此而不端正自己的工作態度，不遵守用人單位的規章制度，不加強對實踐知識的學習，這樣往往會被用人單位嫌棄。加強勞動者素質，善于學習，善于創新，放低自己的姿態，使自己成為企業需要的高素質人才，這樣，用人單位會毫不憐惜與勞動者簽訂無固定期限勞動合同。此外，勞動者需要加強對無固定期限勞動合同的學習，合同的簽訂只是一份保障，但具體的工作職位還是不變的，加強認識，改正態度，追求進步。
注 釋：
①《勞動部關于實行勞動合同制度若干問題的通知》（勞部發[1996]354號）第19條：按照《勞動法》第二十七條的規定，進行經濟性裁員的企業在六個月內錄用人員的，應當優先從被裁減的人員中錄用。因經濟性裁員而被用人單位裁減的職工，在六個月內又被原單位重新錄用的，對職工裁減前和重新錄用后的工作年限應當連續計算為本單位工作時間。
②參見原勞動部《關于實行勞動合同制度若干問題的通知》第2條、《北京市勞動合同規定》第15條。
參考文獻：
〔1〕平井常雄.論日本終身雇傭制[D].華東政法大學，2006.12.
〔2〕董保華.勞動合同研究[M].中國勞動社會保障出版社，2005.125.
貸款方：
為了明確責任，恪守信用，特簽訂本合同。
一、借款方向貸款方申請借款人民幣（大寫）___萬元，用于___項目。借款實際發放額，在本合同規定期限內以借據為憑，并作為本合同附件。
二、貸款方根據借款方按工程進度報送的工程用款借據，在_天內審查發放貸款，以保證借款方工程進度的資金需要。如因貸款方責任未按時供應資金，要根據違約數額和延期天數付給借款方違約金。借款方違反規定，擅自改變用款計劃，挪用的貸款要加收_%的罰息并如數追回。
三、借款期限定為__年__月，從發放出貸款之日起至全部收回本息，具體用款和還款的方式和時間，以借據為憑并作為本合同附件。利率月息為__‰，按季收息。貸款逾期未還除限期追收外，按規定從逾期之日起加收利息__%.
四、借款方保證按期償還全部借款本息。貸款逾期未還的部分，貸款方有權限期追收貸款，必要時，貸款方可以從借款方帳戶中扣收。借款單位在其他銀行還有存款帳戶的，貸款方可商請該行代為扣款清償。
五、借款方按照銀行抵押貸款辦法規定，愿以自己擁有的財產或貸款新增的固定資產作抵押，以抵押品另附明細清單，作為本合同的附件。借款方不履行合同時，貸款方對抵押品享有處理權和優先受償權。
借款方請__作為借款的保證人，經貸款方審查，證實保證人具有足夠代償的財產。保證人有權檢查和督促借款方履行合同。當借款方不履行合同時，由保證方負連帶償還本息的責任。必要時，由貸款方從保證人的存款帳戶內扣收。
六、貸款方有權檢查、監督貸款使用情況，了解借款方的經營管理、計劃執行、財務活動、物資庫存等情況，借款方應提供工作便利。借款方必須按時向貸款方報送有關工程進展、貸款使用情況及統計報表和資料。貸款項目竣工驗收和審查決算時，要有貸款方參加。
七、因國家調整計劃、產品價格以及修正概算等原因需要變更合同條款時，由借、貸雙方簽訂變更的協議，并經保證方同意，作為合同的補充部分。
本合同的附件：
本合同經合同雙方簽章后生效，貸款本息全部清償后自動失效。
本合同一式3份，貸款方、借款方、保證方各執1份；合同副本__份，報送___有關單位各留存1份。
借款方：（公章） 貸款方：（公章） 保證方：（公章）
地址： 地址： 地址：
法人代表： 法人代表： 法人代表：
開戶銀行及帳號： 開戶銀行及帳號：
固定資產借款合同
合同編號：_________
貸款方：_________
地址：_________
電話：_________
借款方：_________
地址：_________
電話：_________
應借款方_________年_________月_________日提出的借款申請，貸款方愿意向借款方提供固定資產貸款。借貸雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》以及其他有關規定，經過平等協商，現達成以下條款，以資共同遵照執行。
第一條 貸款種類
本合同項下的貸款為固定資產貸款，貸款的具體用途必須是借、貸雙方確認的并經國家有關主管部門正式批準的項目。此貸款項下的資金不得挪作它用。
第二條 貸款幣種及金額
幣種：_________，金額：_________(小寫)，_________(大寫)。
第三條 貸款用途
此筆貸款用于借款方經_________(批準單位)_________號文批準的_________項目。上述的有關批準文件應作為此貸款合同的附屬文件交貸款方存檔備查。此筆貸款的用途是唯一的，借款方不得在此貸款合同規定之外的任何項目上使用。
第四條 貸款期限
自貸款方第一筆撥款之日起至借款方全部還清本息之日止，共計_________個月(_________年)。
第五條 起息日與到期日
起息日：本貸款合同項下全部或部分資金自貸款方帳戶劃出之日為該筆資金的起息日，自該日起對劃出的資金開始計息。
到期日：本貸款合同項下的到期日為借款方將償付資金匯至貸款方帳戶之日。如借款方在規定的到期日未能將規定償付的金額劃至貸款方帳戶，則按逾期處理，借款方應按規定支付逾期利息。
第六條 利率與計息結算
1.貸款利率：本貸款利率為月息_________‰。在本合同有效期間，如遇_________銀行調整利率或變更計息辦法，自其公布或生效之日起，本貸款上述利率或計息辦法亦作相應調整，并以貸款方通知為準。
2.計息結算：利息按貸款實際發生額每_________個月結算一次。上半年三月二十日、六月二十日，下半年九月二十日、十二月二十日為固定結算日。借款方在結算日應償付的本息如未能如期劃至貸款方帳戶，則貸款方自將未償部分金額轉入本金復利計算。
第七條 費用
1.手續費：本合同規定貸款方將向借款方收取貸款手續費。手續費率為本合同貸款總額的_________%;貸款手續費借款方應于第_________個計息結算日一次性支付，支付形式與該期支付的本息支付方式相同。
2.承諾費：貸款方有權在提款期內向借款方收取承諾費。承諾費費率為年率_________;承諾費起算日為_________，并在_________日計收。計費方法：以三百六十天為一年，按未提金額和實際未提天數計收承諾費。承諾費由貸款方主動從借款方存款賬戶中扣收。
3.管理費：借款方應在第一次提款時按合同借款金額的_________%向貸款方一次性支付管理費，管理費以人民幣支付(以支付當日國家外匯管理局公布的外匯中間價折算)。
4.凡因簽訂與履行本合同及其附屬文件而發生的其他費用均由借款方承擔。
第八條 計息寬限期
本合同規定該筆貸款每筆發生額自起息日起有_________個月的計息寬限期，即自起息日起有_________個月不支付利息。寬限期內利率不變，但遇結息日時不復利計算。寬限期結束后自第_________個月開始正常計息，如該月有固定結算日，則自起息日起至該固定結算日止的全部利息在該日支付;如該月無固定結算日，則該月的_________日定為寬限期后的第一個結算日，結算方法與固定結算日相同。
第九條 固定資產保險
該固定資產貸款項下形成的固定資產由借款方負責向保險公司辦理財產保險。無論是人為或自然等任何原因引起的固定資產滅失或損壞，均不影響本合同的法律效力，借款方不得以任何理由拒絕向貸款方支付貸款本息和有關費用。
第十條 貸款的撥付和作用
貸款方在本合同規定的用途和金額內，按照借款方提供的、經借貸雙方協商同意的用款計劃，逐筆核貸，供給資金。借款方須于每次用款日前_________天以電報(加注雙方確定的編碼)或信函(信托放款支付憑條)方式通知貸款方用款的具體日期、金額。貸款方接到上述通知后，即按要求用款日期、金額將款項以電匯方式劃撥至借款方_________在_________行開立的人民幣第_________號帳戶內。借款方須在發出上述用款通知的同時即將簽字、蓋章的貸款借據寄貸款方。
借款方須按用款計劃用款。如延遲用款，除須于該次計劃用款日前_________書面通知貸款方外，借款方將對延遲用款金額部分自延遲之日起，按實際延遲天數，收取本貸款利率之50%的承擔費。如延遲天數超過_________天，貸款方有權終止貸款，并保留立即對已貸款部分本息的追索權。
如提前用款，借款方須于該次提前用款日前二個月書面通知貸款方，經貸款方同意后生效，否則貸款方因資金不便、不能適時供應資金之責任，由借款方自負。如因國家計劃或政策變化等因素使貸款方不能按原用款計劃供應資金，貸款方不承擔違約責任。
第十一條 貸款管理
借款方須按時向貸款方提供每月、季、半年及年度財務報表，并每半年向貸款方提供本貸款使用和效益情況報告。貸款方有權在其認為必要的時候檢查本貸款的使用情況以及借款方的生產經營活動和財務狀況，借款方有義務向貸款方提供一切必要的資料，并給予協助和提供方便。借款方如發生任何影響本貸款按期還本付息的固定資產或其他債務之增加，須事先經貸款方同意。
第十二條 還款
1.借款方應嚴格按還款計劃或本合同的規定償還貸款本息及有關費用。
2.按_________貸款慣例，此合同項下的貸款不能提前償還，如借款方因故需提前還款時，應在預計償還日前十五天書面通知貸款方并獲得貸款方的許可。對不經貸款方許可而提前歸還的貸款部分，貸款方將向借款方一次性收取實際提前償付金額總額_________%的承擔費。
3.借款方確因正當理由而無法按期還款時，應于規定還款日前一個月向貸款方提出延期付款的申請，并準備必要的材料以便辦理有關展期的手續，經貸款方批準同意展期的貸款部分，貸款方將不予罰息。貸款展期只限一次，展期到期后貸款將按逾期處理。
第十三條 保證
1.借款方保證向貸款方提交的所有材料或文件都是合法、真實、有效的。
2.借款方保證本合同項下的貸款專款專用，不挪作它用。
3.借款方保證按時向貸款方提交使用貸款的有關材料(包括技改項目或工程建設進度的材料、設備進口或購置方面的材料、設備投入運行或工程完工后企業的財務狀況和經營情況資料等等)，接受貸款方的監督和檢查。
4.借款方由于變更、改制、承包或經主管部門批準實行關、停、并、轉時，借款方保證最遲于上述事件發生之前一個月以前通知貸款方，并立即清償與貸款方之間的所有債務。經貸款方同意，借款方可將債務轉移給接收單位或新設單位(在債務轉移的過程中，借款方應向貸款方出示并送交其主管部門或發包方的發文或有關文件)，但接收債務的單位必須與貸款方重新簽定貸款合同，合同簽字以前，貸款方隨時有向借款方或借款方接收人追償債務的權利。
5.貸款方保證按照合同的有關條款或用款計劃及時向借款方提供貸款。
第十四條 違約責任
1.如借款方不按本合同規定的用途用款，貸款方有權停止貸款，部分或全部收回已發放的貸款，并對其挪用金額部分自挪用之日起，在本合同利率基礎上加收100%的罰息;
2.如借款方不按本合同(包括用款計劃書)的規定按期償還貸款本息，貸款方有權對逾期償還金額部分，自逾期之日起，在本合同利率基礎上加收30%的罰息。
3.在發生下列情況之一時，貸款方有權停止發放貸款，并立即或限期提前收回已發放的貸款：
(1)借款方向貸款方提供的情況、報表、資料不真實或拒絕貸款方對本貸款的上述合理管理或檢查;
(2)借款方與第三者發生訴訟，經法院判決敗訴，從而影響了其還款能力;
(3)借款方的資產總額不足以抵償其負債總額;
(4)借款方的擔保人違反或失去擔保書中的條件;
(5)借款方或其擔保人在本合同履行期內瀕臨破產。
4.凡借款方對除本貸款之外的其他債務有違約行為，或其它債務已經(或可以)加速到期，或借款方經司法程序宣告破產或借款方承認無力清償已到期債務，或將其財產讓與給其他債權人，則均被視為對本合同同時違約，本貸款亦須同時(以同等比例)加速到期受償或同時(以同等比例)分配借款方的讓與及清償財產。
第十五條 還款擔保
本合同項下的貸款本息由_________作為借款方的擔保人，并由擔保人向貸款方出具擔保函，作為本合同不可分割的組成部分，一旦借款方不能按期償還貸款本息，經貸款方發出書面通知，由擔保單位承擔還本付息責任。
第十六條 合同的變更和解除
訂立合同所依據的國家計劃及有關的概算預算經計劃下達機關批準修改或取消的，允許變更或解除合同。
第十七條 聲明及保證
(一)借款方：
1.借款方為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2.借款方簽署和履行本合同所需的一切手續_________均已辦妥并合法有效。
3.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對借款方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4.借款方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是借款方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
(二)貸款方：
1.貸款方為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2.貸款方簽署和履行本合同所需的一切手續_________均已辦妥并合法有效。
3.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對貸款方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4.貸款方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是貸款方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
第十八條 保密
雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業秘密(技術信息、經營信息及其他商業秘密)予以保密。未經該商業秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業秘密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。
第十九條 不可抗力
本合同所稱不可抗力是指不能預見，不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府行為等。
如因不可抗力事件的發生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，并應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可后協商終止合同或暫時延遲合同的履行。
第二十條 通知
1.根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________(書信、傳真、電報、當面送交等)方式傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2.各方通訊地址如下：_________。
3.一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_________日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
第二十一條 爭議的處理
(一)本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。
(二)本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
1.提交_________仲裁委員會仲裁;
2.依法向人民法院起訴。
第二十二條 解釋
本合同的理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
第二十三條 補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充協議均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
第二十四條 合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。
借款方(公章)：_________ 貸款方(公章)：_________
代表人(簽字)：_________ 代表人(簽字)：_________
經辦人(簽字)：_________ 經辦人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
______________________（以下稱借款方）
______________________（以下稱貸款方）
______________________（以下稱保證方）
為明確責任，恪守信用，特簽訂本合同，共同信守。
一、借款方向貸款方申請借款人民幣（大寫）________萬元。用于________項目，借款實際發放額，在本合同規定期限內以借據為憑，并作為本合同附件。
二、貸款方在國家信貸計劃和本合同條款規定之內，根據借款方按工程進度報送的工程用款計劃和用款借據，及時審查發放貸款，以保證借款方工程進度的資金需要。如因貸款方責任未按時供應資金，要根據違約金額和天數給借款方計付違約金。借款方違反規定，擅自改變用款計劃，挪用貸款或物資，貸款方有權停止發放貸款，被挪用的貸款要加收50%的罰息并如數追回。
三、借款期限定為________年________月，從放出貸款之日起至全部收回本息，具體用款和在此規定期限內分次或一次償還時間和金額以借據為憑，并做為本合同附件。利率按項目借款合同期限確定月息為________‰，按季收取利息。貸款逾期除限期追收外，按規定從逾期之日起加收利息20%，并按逾期后的利率檔次重新確定借款利率。
四、借款方保證按期用________資金，償還全部借款本息。貸款逾期未還的部分，貸款方有權限期追收貸款，必要時，貸款方可從借款方帳戶中扣收。借款單位在其他銀行還有存款帳戶的，可商請該行代為扣款清償。
五、借款方按照銀行抵押貸款辦法規定，愿以自己擁有的財產或貸款新增的固定資產充當抵押，抵押品另附明細清單，作為本合同的附件。借款方不履行合同時，貸款方對抵押品享有處理權和優先受償權。
借款方請________作為借款的保證方，經貸款方審查，證實保證方具有足夠代償借款的財產。保證方有權檢查和督促借款方履行合同。當借款方不履行合同時，保證方同意連帶承擔償還本息的責任。必要時，由貸款方從保證方的存款帳戶內扣收。
六、貸款方有權檢查、監督貸款使用情況，了解借款方的經營管理、計劃執行、財務活動、物資庫存等情況，借款方應提供工作便利。借款方必須按時向貸款方報送有關工程進度，貸款使用情況及統計報表和資料。貸款項目竣工、驗收和審查決算時，要有貸款方參加。
七、因國家調整計劃、產品價格以及修正概算等原因需要變更合同條款時，由借、貸雙方簽訂變更合同的協議，并經保證方同意，做為合同的補充部分。
雙方協議的附加條款：____________________
本合同的附件：______________________________
本合同經簽字后生效，貸款本息全部清償后自動失效。
本合同一式三份，貸款方、借款方、保證方各執一份；合同副本______份，報送______有關單位各留存一份。
貸款方：（公章）___________ 法人代表：（蓋章）_________
借款方：（公章）___________ 法人代表：（蓋章）_________
保證方：（公章）___________ 法人代表：（蓋章）_________
身份證號碼：
貸款方：
法定代表人：
借款方為進行經營活動，向貸款方申請借款，經雙方協商，為明確責任，恪守信用，特簽訂本合同，共同信守。
第一條、借款金額和用途
借款方向貸款方申請借款人民幣（大寫）【 】萬元。
第二條、借款期限和利息
借款期限共【 】個月，自2010年【 】月【 】日起，至【 】年【 】月【 】日止。利率按借款合同期限確定年息為【 】‰，按季收取利息。貸款逾期除限期追收外，按規定從逾期之日起加收利息【 】%，并按逾期后的利率檔次重新確定借款利率。
第三條、還款期限
借款方應于借款期限屆滿之日起【 】日內一次性向貸款方償還本金及利息。
第四條、爭議解決辦法
各方同意，因本協議發生任何爭議，應通過友好協商的方式予以解決；如協商不成，任何一方均可向本合同簽訂地所在地人民法院。
第五條、其他
1、本合同自各方或者其授權代表簽字蓋章之日起生效，貸款本息全部清償后自動失效。
2、本合同一式倆份，各方各執一份，各合同具有同等法律效力。
借款方： 貸款方：
年 月 日 年 月 日
公司向股東借款的稅務風險
1、按照《印花稅暫行條例》規定，借款合同的征稅范圍為：銀行及其他金融組織和借款人所簽訂的借款合同。非金融機構和借款人簽訂的借款合同，不屬于印花稅的征稅范疇，不征收印花稅。
2、根據《國家稅務總局關于印發企業所得稅稅前扣除辦法》（國稅發[2000]84號）第三十六條（以下簡稱三十六條）規定，納稅人從關聯方取得的借款金額超過其注冊資本50%的，超過部分的利息支出不得在稅前扣除。
關聯方：一方面，《企業會計準則-關聯方關系及其交易披露》將關聯方關系確定為五大類，其中之一就是“主要投資者個人，關鍵管理人員或與其關系密切的家庭成員”。同時，準則還將“主要投資者個人”的概念進一步細化為“直接或間接地控制一個企業10%或以上表決權資本的個人投資者”。
另一方面，三十六條是一項重要的反避稅措施，通過限定關聯方之間的利息支出額度，在一定程度上避免了關聯方之間相互融通資金來轉移利潤。既然三十六條規定制定的初衷在于保證企業所得稅基不被侵蝕，從法理上分析，對關聯方關系的定義應當包含自然人。
3、1991年8月13日，最高人民法院在《關于人民法院審理借貸案件的若干意見》中第6條對民間借款利息做出了如下規定：民間借貸的利率可以適當高于銀行的利率，各地人民法院可根據本地區的實際情況具體掌握，但最高不得超過銀行同類貸款利率的四倍（包含利率本數）超出此限度的，超出部分的利息不予保護。
4、近日稅務總局下發《國家稅務總局關于企業向自然人借款的利息支出企業所得稅稅前扣除問題的通知》（國稅函[2009]777號），“各省、自治區、直轄市和計劃單列市國家稅務局、地方稅務局：現就企業向自然人借款的利息支出企業所得稅稅前扣除問題，通知如下： 一、企業向股東或其他與企業有關聯關系的自然人借款的利息支出，應根據《中華人民共和國企業所得稅法》（以下簡稱稅法）第四十六條及《財政部、國家稅務總局關于企業關聯方利息支出稅前扣除標準有關稅收政策問題的通知》（財稅[2008]121 號）規定的條件，計算企業所得稅扣除額。 二、企業向除第一條規定以外的內部職工或其他人員借款的利息支出，其借款情況同時符合以下條件的，其利息支出在不超過按照金融企業同期同類貸款利率計算的數額的部分，根據稅法第八條和稅法實施條例第二十七條規定，準予扣除。（一）企業與個人之間的借貸是真實、合法、有效的，并且不具有非法集資目的或其他違反法律、法規的行為；（二）企業與個人之間簽訂了借款合同。”
這是在當前經濟危機下，企業融資較難，針對民間借貸的一個扶持政策。
5、《企業所得稅法》第四十六條規定：企業從其關聯方接受的債權性投資與權益性投資的比例超過規定標準而發生的利息支出，不得在計算應納稅所得額時扣除。《企業所得稅法實施條例》第一百一十九條規定：企業所得稅法第四十六條所稱標準，由國務院財政、稅務主管部門另行規定。2008年9月19日，財政部和國家稅務總局出臺了財稅[2008]121 號《關于企業關聯方利息支出稅前扣除標準有關稅收政策問題的通知》（以下簡稱121號文件），對《企業所得稅法》第四十六條及《企業所得稅法實施條例》第一百一十九條的未盡事宜進行了明確規定，121號文規定：“一、在計算應納稅所得額時，企業實際支付給關聯方的利息支出，不超過以下規定比例和稅法及其實施條例有關規定計算的部分，準予扣除，超過的部分不得在發生當期和以后年度扣除。企業實際支付給關聯方的利息支出，除符合本通知第二條規定外，其接受關聯方債權性投資與其權益性投資比例為：（一）金融企業，為5：1；（二）其他企業，為2：
1.
統計資料顯示，50歲以上的人群中骨關節炎患病率可達50%，75歲以上的人則高達80% 。據世界衛生組織預測，到2015年，中國的骨關節炎患者將超過1.5億。輕者因疼痛影響活動和睡眠，重者嚴重影響勞動和生活的自理。慢性疼痛持續三個月以上，可以導致90%以上的人產生抑郁。因此，世界衛生組織將心血管疾病、癌癥和骨關節炎列為威脅人類健康的三大殺手。
由美、英、法、荷蘭、瑞典、加拿大等六國專家組成的國際骨關節炎研究會，對骨關節炎的各種治療措施的療效作出總結，基于循證醫學及專家共識，制定出以患者為本的髖關節和膝關節骨關節炎的簡明治療指南，認為對骨關節炎患者非藥物治療和藥物治療聯合應用是最佳方案。我們可以借鑒。
疼痛是膝關節骨關節炎的最早“信號”
典型的膝關節骨關節炎癥狀的特點為：
第一，“起動痛”。即在久坐起立時感到膝關節疼痛或僵硬不適感，走幾步后疼痛反而好轉。
第二，走路太多會引起疼痛。而且一旦產生疼痛，往往與行走的距離成正比，即走的路越多，疼痛越嚴重。
第三，與平地行走相比較，上下樓梯更容易產生疼痛，尤其是下樓梯時。有不少患者在上下樓梯時感到膝關節疼痛，但在平地行走時卻不痛。
第四，疼痛癥狀時愈時發、時輕時重。
如果您出現上述典型的膝關節骨關節炎癥狀，請及早就醫。
正確選擇藥物治療
對乙酰氨基酚(撲熱息痛)對乙酰氨基酚可作為首選的有效口服止痛藥(最多可用至每天4克)，用于治療膝關節骨關節炎患者輕至中度疼痛。如果有效則可作為長期口服止痛藥應用。但長期應用對乙酰氨基酚的劑量至每天4克的安全性和有效性，近幾年已經受到部分專家質疑。有報道顯示，一次大劑量使用或長期使用對乙酰氨基酚會造成肝衰竭，故需謹慎使用。
非甾體類消炎止痛藥使用非甾體類消炎止痛藥的最小有效劑量治療膝關節骨關節炎患者，并盡可能避免長期使用。對有胃、十二指腸潰瘍史者，應避免使用。也可考慮使用選擇性環氧化酶-2抑制劑，或聯合應用非甾體類消炎止痛藥和具有胃腸道保護作用的藥物。但非甾體類消炎止痛藥，包括選擇性環氧化酶-2抑制劑，應謹慎用于有心血管風險的患者。
軟膏類消炎止痛藥膝關節骨關節炎患者局部外用非甾體類消炎止痛藥膏或辣椒素，可有效輔助和替代口服消炎止痛藥。
關節內注射皮質類固醇激素關節內注射皮質類固醇激素（俗稱在關節內打可的松）可用于治療膝關節骨關節炎。特別適用于膝關節骨關節炎疼痛程度達到中度至重度的患者，在口服消炎止痛藥療效不滿意，且伴有關節積液時。需注意類固醇激素可能引起關節軟骨萎縮，并可有全身不良反應。專家提醒，頻繁應用須謹慎，一般每年重復注射不超過4次。而我國的現狀是患者到處就醫，也搞不清一年內已經注射了多少次，因此關鍵是患者自己要記住。
關節內注射玻璃酸鈉關節內注射玻璃酸鈉可能有益于膝關節骨關節炎患者。與關節內注射皮質類固醇激素相比，其可延緩發病，更好地緩解疼痛等癥狀。但其用藥時間長，每周一次，每療程至少注射3次。大多數專家推薦其作為關節補充劑來治療膝關節骨關節炎患者。
氨基葡萄糖和(或)硫酸軟骨素氨基葡萄糖和(或)硫酸軟骨素治療可能有益于改善骨關節炎患者的癥狀。膝關節骨關節炎患者廣泛將其當作“營養品”，但其是否有改善癥狀的功效仍有爭議。因此，專家主張，若無明顯療效，即應考慮在6個月內停藥。也有文獻報道，氨基葡萄糖和(或)硫酸軟骨素可能有調整骨關節炎患者關節結構的作用。
阿片類和麻醉性鎮痛藥對膝關節骨關節炎患者難治性疼痛，經上述藥物治療無效或禁用時，可考慮應用弱阿片類藥物和麻醉性鎮痛藥。強阿片類藥物只在特殊情況下應用，可用于治療劇烈疼痛。
何時手術行何手術
關節置換術膝關節骨關節炎患者若經非藥物和藥物相聯合療法后疼痛未很好緩解，功能未改善，可考慮關節置換術。對臨床癥狀嚴重、功能明顯受限、生活質量降低的患者，關節置換術比保守治療更有效，更具成本效益。關節置換術分為單髁膝關節置換術和全膝關節置換術。單髁膝關節置換術對膝關節單間室骨關節炎患者有效。
脛骨高位截骨術對伴有明顯癥狀、年輕且又活動較多的單髁膝關節骨關節炎患者，脛骨高位截骨術可作為替代療法，且可延期10年再行關節置換。
關節鏡下沖洗和清理術對膝關節骨關節炎患者，在膝關節鏡下沖洗和清理術存有爭議。雖然有研究表明能在短期內改善癥狀，但也有研究結果認為，它只起類似安慰劑的作用。
關節融合術關節融合術可認為是膝關節骨關節炎患者關節置換術失敗后的補救措施。
非藥物治療
醫患之間定期電話聯系有一項439例骨關節炎患者隨機研究顯示，醫務人員每月定期與骨關節炎患者電話聯系一次，并給予指導，以改善患者自我護理水平，會明顯減輕關節疼痛和關節活動度，且其效果最長可維持一年之久。
物理治療師的指導如果能得到物理治療師的恰當指導，可改善膝關節骨關節炎患者的癥狀（減輕疼痛，改善關節功能）。
助行器械使用助行器械可減輕膝關節骨關節炎患者的疼痛。需告知患者如何更好地持手杖、拐杖。一般以健側手持助行器械。助行架或帶輪子的助行器更適合于雙側病變患者。
護膝對于因輕、中度膝關節內翻或外翻，導致膝關節不穩的膝關節骨關節炎患者，采用護膝可有效減輕膝痛和膝關節不穩定，降低摔倒概率。
鞋墊鞋墊可減少膝關節側方應力，減輕疼痛并改善行走。因此，側方楔形鞋墊對有癥狀的脛骨內側髁骨關節炎患者可能有效。側方楔形鞋墊因人而異，假肢公司的技師可幫助設計。
理療熱療和低溫療法均廣泛用于膝關節骨關節炎患者的臨床治療。熱療可采用電透熱療法、熱敷、熱水浸泡或蠟浴，低溫療法則多用冰袋冷敷，或用冰按摩。但沒有循證醫學證據表明，經溫度療法中任一方法治療后3個月仍有臨床效果。
經皮神經電刺激經皮神經電刺激對控制膝關節骨關節炎患者短期疼痛有一定幫助。
【摘要】 目的 探討應用鎖定加壓接骨板聯合同種異體骨治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法 2003年1月～2008年4月收治橈骨遠端C型骨折22例，年齡28～73歲，平均58歲。按AO分型：C1型12例，C2型6例，C3型4例。采用切開復位掌側T型鎖定加壓接骨板內固定、骨折端同種異體骨植骨治療，術后早期功能鍛煉。結果 術后隨訪6～18個月，骨折均愈合，時間12～24周，平均16周。根據X線片測量，掌傾角5°～14°，平均7.9°;尺偏角15°～23°，平均18.3°。根據Gartland和Werley評分標準：優13例，良6例，中2例，差1例;優良率86.4%，均無并發癥出現。結論 鎖定加壓接骨板聯合同種異體骨可以有效預防橈骨遠端關節面的塌陷，治療橈骨遠端C型骨折臨床療效滿意。
【關鍵詞】 橈骨骨折;接骨板;治療
Abstract： Objective To study the clinical outcome of treatment for typeC fracture of the distal radius with locking compression plate and bone allograft.Methods From Jan.2003 to Aug.2008，22 cases of typeC fracture of the distal radius were treated with open reduction and internal fixation with Tshape locking compression plate by the volar approach.Bone allografts were implanted into the fractures.According to the standard of AO，all cases were classified as type C1 in 12 cases，type C2 in 6 cases，type C3 in 4 cases.All the cases aged from 28 to 73 years with the average of 58 years.Rehabilitation exercises were followed postoperatively in the early stage.Results Followup ranged from 6 to 18 months.All the fractures were healed and the healing time was from 12 to 24 weeks with the mean of 16 weeks.According to the measurement of the Xray films，the degrees of the volar tilt were from 5 to 14 with the mean degree of 7.9.The degrees of the ulnar tilt were from 15 to 23 with the mean degree of 18.3.The wrist functions were evaluated according to the Gartland and Werley scoring.The result was excellent in 13 cases，good in 6 cases，fair in 2 cases and poor in 1 case.The excellent and good rate was 86.4%.There were no complications in all cases.Conclusion Locking compression plate and bone allograft can prevent the subsidence of the radial articular surface and achieve satisfactory clinical outcome for treatment of typeC fracture of the distal radius.
Key words:radius fracture;bone plate;therapy
目前對于橈骨遠端骨折一般采用AO分型，即A型:關節外骨折;B型:部分關節內骨折;C型:完全關節內骨折。根據骨折的嚴重程度，每一型內又再分1、2、3亞型。其中C型又分為C1型：關節內簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎;C2型：單純關節面骨折合并復雜的干骺端骨折;C3型：復雜的關節面骨折和干骺端骨折。我院自2003年1月～2008年4月收治橈骨遠端C型骨折22例，使用鎖定加壓接骨板聯合同種異體骨治療，取得滿意療效，現總結如下。
臨床資料
1 一般資料
本組共22例，男性10例，女性12例;年齡28～73歲，平均58歲。左側橈骨遠端C型骨折9例，右側13例;18例為新鮮橈骨遠端C型骨折，4例為陳舊性骨折。按AO分型，C1型12例，C2型6例，C3型4例。致傷原因：跌傷15例，道路交通傷7例。皆因手法復位石膏外固定失敗而行手術治療。
2 治療
2.1 手術方法 采用橈骨遠端掌側入路。患者取平臥位，患肢外展于托手架上，采用臂叢神經阻滯麻醉。上臂扎止血帶。切口始于橈骨莖突的前方，沿肱橈肌的內側緣直線向上延伸，切開皮膚、皮下組織，將橈側屈腕肌和橈動脈、橈靜脈牽向尺側，在旋前方肌橈骨遠端止點處切開并牽向尺側，剝離骨折端骨膜，顯露骨折線，清理骨折端血腫及嵌頓的軟組織，直視下行骨折復位，恢復橈骨的長度以及掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定。其中有4例因骨折塊復位欠佳而采用背側小切口輔助復位。C臂機透視，確認復位滿意和關節面平整，選擇合適的T型或斜T型AO鎖定加壓接骨板置于橈骨掌側，調整其位置，使鎖定螺釘恰好打入橈骨遠端軟骨下骨，這樣鎖定板可以提供更大的強度，更好的對抗負重和移位。選擇鎖定螺釘或普通螺釘進行固定。將同種異體骨松質骨條咬碎后打壓置入骨折端。縫合旋前方肌、皮下組織和皮膚。根據術中骨折固定情況決定是否石膏托外固定。
2.2 術后處理 術后常規應用地塞米松3天，以減輕同種異體骨的免疫排斥反應，并同時給予抗感染、消腫治療5～7天。術后第1天開始主動活動手指，拍攝腕關節正側位X線片。石膏固定2～4周，拆除石膏后復查腕關節X線片，主動進行腕關節的掌屈、背伸、尺偏、橈偏及手指屈、伸、握力和前臂的旋轉訓練。每月隨訪攝片復查。
結 果
本組22例，術后X線片示骨折復位滿意，內固定可靠、無松脫，切口全部Ⅰ期甲級愈合。術后隨訪6～18個月，骨折均愈合，愈合時間12～24周，平均16周。最后一次隨訪患者X線片(圖1、2)測量顯示：內固定均無松動，關節面平整，塌陷、移位均矯正至≤2mm;掌傾角5°～14°，平均7.9°;尺偏角15°～23°，平均18.3°。采用Gartland和Werley評分標準[1]對腕關節功能進行評價。內容包括：是否殘留尺骨莖突的隆起、手橈偏、背側傾斜的畸形;患者對疼痛、活動受限或功能障礙的主觀評價;對腕關節背屈、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、圓周運動功能丟失及下尺橈關節痛、握力的客觀評價，其中背屈45°、掌屈30°、橈偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°為腕關節正常功能的最小值;是否存在關節炎、正中神經損傷、手指功能障礙等并發癥。總分0～2為優，3～8為良，9～20為中，≥21為差。結果：優13例，良6例，中2例，差1例;優良率86.4%。所有患者均未出現感染、肌腱斷裂、神經損傷、前臂骨筋膜室綜合征等并發癥。
討 論
橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，這個部位是松質骨與皮質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。臨床上，根據橈骨遠端不同骨折類型可采用手法復位石膏外固定、普通鋼板內固定、鎖定加壓接骨板內固定、外固定支架固定等多種方法進行治療。腕關節的正常功能取決于橈腕關節骨性解剖結構的正常對合及其生物力學的穩定性。對于大多數簡單、穩定的關節外骨折及部分關節內骨折，通過手法整復石膏外固定可以取得較為滿意的腕關節功能。但對于嚴重粉碎性不穩定的骨折，手法復位石膏外固定難以達到橈腕關節面的解剖復位、恢復橈骨莖突長度以及掌傾角和尺偏角，并且較難維持復位，進而造成腕關節無力、疼痛、畸形、僵硬等并發癥。有研究發現：橈骨遠端關節內骨折的不良復位，將導致腕關節快速的退行性變，>2mm的關節內骨塊的移位，會導致創傷性關節炎[2]。
外固定支架通過對腕關節周圍韌帶牽引而作用于有韌帶附著的碎骨塊上使其復位，本質為閉合復位，其力量為縱向牽引，能夠避免橈骨短縮畸形。橈腕關節掌側韌帶強大，而且是縱向走行，牽引時易于使掌側骨折塊復位。而背側韌帶較薄弱，且是橫向走行，除非骨折塊較大，否則難以經牽引使背側骨折塊復位。因此，對于無韌帶附著的骨折塊以及背側的骨折塊，單用外固定支架無法恢復其正常的位置，容易導致關節面的不平整，破壞腕關節的力學或加重三角纖維軟骨的負荷，并且不能完全矯正成角畸形，同時存在釘道感染以及需要較長時間固定腕關節的弊端[3]。
橈骨遠端C型骨折通過手術切開復位技術，可以在直視下獲得骨折塊的解剖復位，而內固定材料的進展為維持這一復位創造了有利條件。目前，用于橈骨遠端骨折的內固定材料主要包括普通鋼板以及近些年開始引入國內的AO鎖定加壓接骨板。
普通鋼板通過與骨面間的摩擦應力而獲得固定。擰緊螺釘后鋼板緊壓在骨面上，可能會導致鋼板下面骨膜和骨的缺血壞死，延遲骨折愈合。同時在安放鋼板時，為了使鋼板更好的與骨質貼服，需要剝離較多的骨膜和周圍的軟組織，進一步破壞骨折端的血運，不利于骨折愈合。普通鋼板螺釘內固定系統常常因骨質疏松、嚴重的粉碎性骨折和骨缺損而發生螺釘松動，導致內固定失敗、骨折再移位、高度丟失、肌腱磨損斷裂以及腕關節功能障礙等并發癥[4]。因此，對本組病例，我們放棄外固定支架和普通鋼板，選擇AO鎖定加壓接骨板。
鎖定加壓接骨板采用加壓孔和鎖定孔相結合的設計，其特點在于將加壓系統與釘板自鎖系統融為一體，因此可以提供多種內固定模式的選擇。鎖定加壓接骨板可以使用常規的松質骨或皮質骨螺釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊間達到加壓固定;也可以作為內固定支架，使用鎖釘，對骨折粉碎區進行穩定的橋接固定。如果骨折類型和骨組織質量可以允許采用加壓鋼板固定，那么鎖定加壓鋼板完全可以單純采用常規的加壓鋼板模式來獲得足夠的穩定性。如果骨折類型和骨組織質量要求更強的固定穩定性，則可以采用內固定支架或常規和內固定支架混合的模式來固定。此技術的出現大大提高了骨折復位后固定的成功率，改善了術后的恢復過程[5]。
鎖釘尾部具有精密螺紋，可與接骨板螺孔的精密螺紋形成剛性堅強固定，這樣接骨板與螺釘就形成一個三維框架。用鎖定螺釘對橈骨遠端的骨折塊進行鎖定固定，這樣可以將復位后的橈骨近遠端骨塊形成一個剛性的結構整體，避免了傳統接骨板在預彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位。固定完成后，鋼板螺釘和骨折塊牢固的鎖定成一體，這樣不僅對骨折移位起到壓迫復位的應力，同時又有強大的抗旋轉應力，從而使骨折端的穩定性提高，為骨折愈合及早期功能鍛煉創造良好的條件[6]。鋼板可以離開骨面進行固定，可避免鋼板下骨膜和骨壓迫所致的缺血性壞死，同時無需為了使鋼板良好的貼服于骨質而過多的剝離骨膜，更加有效的保護了骨折端的血運，加快了骨折愈合[7]。
橈骨遠端骨折手術切口有掌側和背側之分。橈骨遠端的掌側面較平坦，利于鋼板的放置和服貼，且鎖定加壓接骨板為解剖型鋼板，符合橈骨遠端的自然掌傾角度，同時接骨板表面有旋前方肌覆蓋，可以隔離肌腱，避免肌腱直接在鋼板表面滑動引起肌腱損傷、斷裂。背側入路雖然淺且顯露方便，但橈骨遠端背側骨面不平，有較多突起，背側骨皮質在外力作用下，常遭到嚴重破壞，導致接骨板不夠服貼，增加鋼板塑形的難度，且安放鋼板時常需將Lister結節切除，破壞拇長伸肌腱的骨性管道結構，肌腱容易黏連，肌腱在接骨板表面滑動容易產生肌腱損傷甚至斷裂。有實驗表明對于背側不穩定的橈骨遠端骨折，掌側鎖定加壓接骨板同樣可以滿足骨折復位及固定要求[8]。鎖定加壓接骨板固定強度可與正常的橈骨相當，通過依靠其對掌側骨折片的強力支持，在骨折愈合過程中對骨折片的充分鎖定，良好的解剖學設計成為橈骨遠端骨折固定器械的首選[9]。基于上述，我們采用掌側入路。
橈骨遠端為松質骨，骨折后松質骨明顯壓縮，術中復位關節面后，就會留下骨缺損的腔隙。盡管使用鎖定加壓接骨板可以將復位后的橈骨近遠端骨塊形成一個剛性的結構整體，但如果不植骨填充這些腔隙，骨折塊缺乏有效的支撐，日后仍會發生關節面塌陷、骨折愈合時間延長，影響腕關節的功能[10]。因此，本組病例我們均進行植骨。
通過臨床應用， 鎖定加壓接骨板聯合同種異體骨的療效和安全性得到證實，具有手術操作簡便、微創、無需取自體骨、固定牢靠、術后并發癥少等優點，骨折不愈合和延遲愈合率低，有效的預防了橈骨遠端骨折塊的塌陷，在臨床上值得推廣使用。
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關鍵詞：內固定術；單頜結扎；下頜骨折；兒童
中圖分類號： R782 文獻標識碼： B 文章編號： 1008-2409(2008)03-0500-02
近年來，交通事故增多和其他突發事故的發生，兒童下頜骨折發生率有增多的趨勢；由于兒 童的生長發育特點和心理特點，治療上無論采用堅固內固定或頜間牽引外固定均比較困難， 故在治療上采用手術治療或保守治療一直存在爭議。本科于2005年6月至2007年5月，采取微 型鈦板內固定加單頜牙弓甲板結扎外固定治療兒童下頜骨折11例，經過觀察隨訪，取得良好 效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共11例（不包括單純的髁狀突頸骨折），男7例，女4例；年齡6 ～12歲。其中交通事故傷6例，占54.5%；跌落傷4例，占36.4%；其他1例，占9.1%。
1.2 骨折部位
下頜頦部單發骨折3例，下頜體部單發骨折2例，下頜頦部及下頜體部多發 骨折2例，下頜頦部合并一側髁狀突頸骨折4例。
1.3 手術方法
1.3.1 經鼻腔插管靜脈吸入復合全身麻醉。
1.3.2 在口腔前庭溝骨折部位切開粘膜、肌層、骨膜達骨面，顯露骨折處，往下剝離至下 頜 下緣；兩骨斷端對位、上下頜牙齒咬牙合基本正常后予微型鈦板固 定，固定部位接近下頜下緣。若此時有牙胚外露或牙胚影響骨折對位，應先將牙胚復位。
1.3.3 再次上下頜牙齒對位正常后以單頜牙弓甲板作下頜牙固定。
1.3.4 術后流質或半流質飲食2周；彈力繃帶限制下頜運動。
2 結果
2.1 治療結果
本組的10例患兒術中骨折對位后上下頜牙咬牙合恢復良好或基本正常；1例 合并髁狀突頸骨折患者術中咬牙合 對位欠佳，予上下頜間牽引，術后10d咬牙合關系基本正 常。
2.2 隨訪結果
術后隨訪6個月至2年，11例患者 牙合關系正常，原骨折線部位牙齒正 常萌出或唇向錯位萌出。下頜全景片顯示：骨折復位良好，兩側下頜骨發育對稱，下頜運動 基本正常。
3 討論
近年來，兒童下頜骨折發生率有增多的趨勢，相對成年人骨折來說，兒童下頜骨折治療上 有其特殊性并且也有難度［1］。由于兒童正處于乳恒牙交替期，頜骨內充滿了牙胚 或正在形 成的牙根，使用鈦板內固定時，固定的螺釘可能會傷及正在發育的牙根或牙胚，影響今后的 牙齒發育甚至造成牙齒缺失［2］，也有認為切口廣泛解剖分離會影響今后容貌；并 且頜骨的繼續 生長和發育還可以補償損傷造成的頜面部的某些缺陷等，因而很多學者主張首選保守治療 ［ 3］。而保守治療也有其缺點，使用外固定進行頜間牽引時，可能由于此階段牙齒比較短 小、 數量不足以及牙齒不夠穩固而影響治療效果；同時在頜間牽引過程中，由于無法進食或采用 胃管進食，兒童難以接受。因此，對于采用手術治療或保守治療一直以來都存在爭議。筆者的觀點是：對于下頜頦部和體部骨折，準確的對位和穩固的固定是必要的，既能有效地 恢復上下牙的咬 牙合 關系，又能避免日后因下頜骨錯位愈合造成的面部畸形，同時也為髁狀 突頸骨折的牽引提供堅實的基部。因此，筆者采用的方法是在手術中采用螺釘比較短小的微 型鈦 板于下頜下緣附近進行內固定，盡可能地避開牙胚或正在形成的牙根；但由于固定的支點較 低，骨折線的上端可能會形成楔形開口，故對下頜牙齒進行單頜牙弓甲板固定，以利于骨折 斷端的良好對位和生長。
髁狀突頸是面部骨骼支架中相對薄弱的部分，兒童髁狀突頸骨折在下頜骨折中所占比例較高 ，約為40%～67%［4］，本組11例患者中有4例合并髁狀突頸骨折，約占36.4%（因不 包括單純 的髁狀突頸骨折）。對于兒童髁狀突頸骨折，目前的觀點是采取保守治療，其原因一是兒童 骨骼彈性好，斷端移位大部分較輕，二是髁突骨折的愈合和重建能力強，而更重要的是顳下 頜關節區的手術操作比較困難，并發癥較多，并且可能因破壞血供而影響下頜升支的發育 ［ 5］。本組4例髁狀突頸骨折患者均采取內固定加單頜結扎的方法，3例在下頜頦部和體部 骨折復位時 牙合關 系已基本恢復正常，1例有移位者經頜間牽引2周后牙合 關系恢復正常（也可以用顱頜繃帶 固定）；由于有堅固的下頜作為基部，牽引時間短、效果好。
牙胚的處理問題：兒童下頜骨內有很多牙胚，并且這些牙胚所在的部位也是下頜骨的薄弱區 。因此，很多的下頜體部骨折都伴有牙胚的外露或移位。處理原則是：盡量不動骨折 線上的牙胚，有移位者只進行簡單復位，開放外露者在手術中以慶大霉素注射液置創口浸泡 約3min后復位。從隨訪結果看，原骨折線部位牙齒均能正常萌出或唇向錯位萌出。
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